本文作者为：医院NICU范琳琳宿英英*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期。
1.病例摘要
患者，男，88岁。主因“突发言语不能3d，急诊头颅CT示右侧基底节及侧脑室旁多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，脑萎缩”，由急诊以“脑梗死”收入院。
既往帕金森病史10余年，规律服用美多巴和左旋多巴（息宁）。否认高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病等病史。
查体：体温（T）36.2℃，呼吸（R）20次/min，心率（HR）72次/min，血压（BP）/60mmHg。患者意识清楚，反应迟钝。语言不清，构音障碍。面具脸，右侧中枢性面舌瘫，咽反射迟钝。四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，腱反射减低，巴氏征阳性。姿势反射差，启动困难，双手可见静止性震颤。感觉及共济运动检查欠合作。脑膜刺激征不可靠。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹部无胃肠型蠕动波，肠鸣音3次/min，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。血常规：白细胞（WBC）13.79×/L，中性粒细胞（NEUT）0.89，淋巴细胞（LYM）0.87×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。血生化：总胆红素（TBIL）8.40μmol/L，总磷酸盐（TP）56.67g/L，白蛋白（ALB）28.73g/L，胆固醇（TCH）3.08mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.51mmol/L，血尿素氮（BUN）10.51mmol/L。痰培养阴性。胸片未见明确病变。头颅磁共振（MRI）示：脑内多发梗死病灶，其中左侧基底节区及侧脑室旁为新发病灶；脑白质变性、脑萎缩改变。经颅多普勒超声（TCD）示：高阻型脑动脉硬化血流频谱改变。颈动脉超声示：右侧颈动脉球部内膜增厚，右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）。
入院诊断：脑梗死，帕金森病。予氯吡格雷、美多巴和左旋多巴治疗。
入院后患者饮水偶有呛咳。入院第8天13:30：患者突然自主呼吸消失，面色青紫，动脉血氧饱和度（SpO2）50%，HR次/min，BP/mmHg，意识丧失，双瞳孔4mm，对光反射消失。立即予人工辅助呼吸，气管插管，气管内吸出橘子、面条、青菜等胃内容物。15min后，患者自主呼吸和面色恢复，R32次/min，HR次/min，BP/89mmHg，SpO%，双瞳孔3mm，对光反应灵敏。血气分析示：pH7.，氧分压（PaO2）82.7mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）50.0mmHg，予碳酸氢钠ml静脉输注。50min后，患者R13次/min，HR55次/min，BP42/19mmHg，SpO%，予去甲肾上腺素、多巴胺、洛贝林、可拉明静脉输注，并以误吸转入神经外科重症监护室（N-ICU）继续进行机械通气和循环支持治疗。误吸当天X线胸片示：右下肺纹理重；血常规示：WBC22.01×/L，NEUT0.。加用头孢米诺抗感染，并加强口腔护理。
进入ICU第2天行纤维支气管镜检查，提示右侧支气管、左下叶支气管痰栓，双侧支气管炎性病变，予吸取痰栓和灌洗治疗。进入ICU第3天，T38.8℃，血常规示：WBC15.91×/L，NEUT0.，予物理降温，加强抗感染（哌拉西林/三唑巴坦）治疗。进入ICU第5天复查胸片显示：双肺感染，痰培养为铜绿假单胞菌和白假丝酵母菌，支气管刷检物病理检查为大量中性粒细胞和散在支气管黏膜上皮细胞，可见霉菌孢子及菌丝、革兰阳性杆菌及链球菌、革兰阴性杆菌，加用依替米星、氟康唑加强抗感染。进入ICU第7天，患者T37.4℃。此后，患者呼吸功能逐渐恢复，SpO2在95%以上，故于进入N-ICU第9天撤离呼吸机。进入N-ICU第17天，病情好转，转入普通病房。
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