提起“肺炎”，大家首先想到肺部感染、肺部炎症，抗菌药物治疗貌似必不可少。其实不然，有些“肺炎”抗生素治疗是无效的？从以下几个方面为大家解析。
案例分析：是肺部感染（CAP）吗？
女，20岁，高热，咳嗽伴呼吸困难周，血气分析：I型呼衰，血常规：正常。治疗选用抗菌药物？还是明确诊断？结果：两次肺穿刺活检为慢性炎症，改用皮质激素治疗症状缓解，复查病灶基本吸收。
一、如何区分感染性和非感染性肺病
、从临床表现方面分析：
肺部感染：多呈弛张热或稽留热，多伴明显寒战，全身中毒症状重；个别患者病情进展迅速，易发生休克；部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现；白细胞总数升高程度较高。
非感染性肺疾病：多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭，除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰，肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质炎症。
2、从影像诊断方面分析：
影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据。重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的脑梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。
3、从实验室检查方面分析：
感染相关炎性指标和标志物：（）C-反应蛋白（CRP）；（2）降钙素原（PCT）；（3）外周血白细胞。
（）CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。升高幅度与感染程度呈正相关。CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%。
CRP可作为肺炎诊断的参考。肺炎时CRP水平比未感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。CRP阈值有差别，不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别，有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。注意鉴别：CRP在一些非感染性病变的升高，如风湿性疾病，心血管疾病，肿瘤性疾病、腹腔手术后等，应注意鉴别。
（2）PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。PCTug/L对诊断CRP的敏感性为90%，特异性为83%。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过.2ug/L。
PCT0.ug/L时，没有细菌感染的可能；PCT0.25-0.5ug/L时，存在细菌感染的可能；PCT水平0.5ug/L时，细菌感染的可能性更大。
因此动态监测PCT水平变化还可以评估感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程；以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短抗菌药物的疗程，降低抗菌药物的暴露率；此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染者比革兰阳性菌感染者更高，可供临床参考。
（3）监测WBC，WBC≥0ｘ0^9多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低。细菌、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低。在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核或幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果有重要意义，但在白血病等恶性肿瘤时除外。
二、CAP临床诊断标准：
、社区CAP：强调社区发病。
2、肺炎相关：①新进出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴浓痰/胸疼/呼吸困难/咳血；②发热；③肺炎实变体征和闻及湿啰音；④外周血白细胞WBC0x0^9/L伴或不伴有细胞核左移。
3、肺部影像学检查：胸部影像学检查显示新出现斑片状浸润影，叶段实变影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
符合上述、3及2中任何项，并除外肺结核，肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立CAP临床诊断。
三、如何判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官
原发性肺炎累及其他器官：对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检，影像学和血培养等检查确定是否并发其他部位的感染，如胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎。
肺外感染引起的肺炎：肺外感染累及血行播散性肺炎、肺脓肿；邻近器官或部位的感染也可波及肺部；还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、胃肠道憩室等导致肺炎的可能。
四、肺炎需要进行严重程度的评价
评估可能的病原体，依据流行病学资料、特定的病原感染危险因素、影像学特征、临床特点等。
五、怀疑为非细菌感染，酌情进行相关特异性检查
六、发热伴肺部阴影就是肺炎吗？
、常见的临床表现，病因繁多、鉴别不易。
2、过度诊断，增加抗生素的使用率，同时增加抗生素的选择性压力。
3、诊断不足延误治疗，影响患者的预后。
4、许多非感染性疾病都可以存在肺部阴影，正确诊断可以减少不适当的诊断性抗生素治疗，减少耐药发生和治疗延误。
5、需要明晰诊断思路，提高临床诊断效率。
七、肺部非感染性疾病的临床诊断思路
发热伴肺部阴影（肺炎样综合征）常见的非感染性疾病包括：肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿、肺栓塞等。
明确区分感染和非感染。对发热伴肺部阴影的患者，一定注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。
八、非感染性肺部疾病阴影的分类
根据肺组织病变解剖部位分3类：
、以气腔（或肺实质）病变为主的疾病，机化性肺炎、其他以气腔（或肺实质）病变为主的疾病---隐源性机化性肺炎（cop），胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征，还可表现为磨玻璃影及“反晕征”。CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热、伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”。糖皮质激素治疗有效。
2、以血管病变为主的疾病，肺栓塞、其他血管炎等。
3、以间质病变为主的疾病，结缔组织病相关间质性肺炎、其他激素敏感的和不敏感的。
小结：“肺炎”要不要使用抗菌药物要不要抗感染治疗？只有对患者的病史、症状体征、、影像学、化验检查、感染炎性指标进行综合评估，才能做出正确判断，才能正确治疗，才能减少抗菌药物滥用，才能减少耐药菌株的产生。不是所有的“肺炎”都需要抗感染治疗，要反复考虑是否感染引起的肺炎，非感染性肺炎抗生素治疗是无效的。
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