结节病的影像学证据
早在年，Grenier等人确认高达92%的患者需使用HRCT扫描的特异性特征来诊断结节病，胸片上实质浸润型患者队列中72%的结节病患者可做出可信度高的诊断。这条推理过程是Winterbauer等人首先提出、随后由Reich等人进行延伸，他们证实胸部平片上的双侧肺门淋巴结肿大（BHL）的无症状患者和没有明显的替代解释或体征的患者，能做出高度可信的结节病诊断。
在一项主要分析中，Reich等人估计有超过名BHL患者需行侵袭性操作才出现一名有替代原因的患者。在广泛应用胸部CT扫描的年代，当然会有其他的临床影像学检查，不需要活检。这一点被多个研究人员在一些EBUS-TBNA试验中挑选结节病病例的能力所证实，先于支气管镜检查，这样队列中的92–98%最终诊断为结节病。相同的推理过程使特异性HRCT特征用于在大约30–40%的个体中做出精确的特发性肺纤维化诊断。作为这个概念的最初示范，一组法国研究人员构建了一个数据算法，用于CT特点的分析，其综合了简单的临床特征，能以97%的准确性诊断出结节病。
胸部平片通常被认为足够指导诊断性检查和结节病分期，但随着CT扫描的广泛应用和计划将EBUS-TBNA用于诊断的需求，大多数结节病疑似患者目前至少在活检之前有一个胸部CT扫描。静脉对比通常不需要，但应以薄层(1–2mm)准直进行扫描，以促进检测出细微的异常。几种CT特征对结节病相对特异，有正常临床特征的患者中出现超过一种特异症状时，没有活检也可做出可信的结节病诊断。结节病的CT特征列举在表2中。
表2：结节病的CT特征
氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描
FDG-PET扫描能显示出未知的炎症部位，指导选择合适的活检部位。在一项Dutch队列研究中，FDG-PET/CT显示出胸腔持续性炎症(58%)和胸外炎症部位(46%)，尽管常规检查对包括结节病活动的血清学标志物等无显著发现。FDG-PET/CT扫描也有助于评价治疗反应。
然而，PET扫描最新进展可能有助于心脏结节病的诊断和预测。在一项评估名连续的未知心脏结节病患者的研究中，炎症或灌注缺损的出现与死亡或室性心动过速危险比3.9有关，即使对射血分数和其它心脏病临床证据做出调整后仍然显著。其它组确认了活性FDG获取的临床意义。
新型放射示踪剂，例如68-Gasomatostatin受体结构，不仅在神经内分泌瘤中获得认可，也可反映活化的淋巴细胞。与PET/CT扫描联合使用，这些示踪剂可以为定位和量化炎症创造进一步的进展。
经气管镜超声引导针吸活检术和其他支气管镜技术
EBUS-TBNA提高了支气管镜的诊断率。一项主要在结节病高预发可能性人群中进行的15项研究的meta分析显示，EBUSTBNA对结节病的汇总诊断率为79%（范围为54–93%）。据估计，87%的伴有单独纵隔淋巴结肿大的结节病患者可免于纵隔镜检查。
然而，由于高度选择的研究人群，很多初始EBUS-TBNA数据的外在有效性遭受质疑。这种局限性已经在最近几篇发表文章中得到解决。一项印度疑似结节病患者的随机试验显示，传统的TBNA检测肉芽肿的灵敏度为48%，EBUS-TBNA检测的灵敏度为75%。
在高结核发病率较高的，出现非选择性纵隔淋巴结肿大的印度和中国人群中，EBUS-TBNA对结节病检测的灵敏度值52–81%。对于综合诊断，灵敏度和特异性分别为82–92%和%。一项最新的临床非选择性人群(患者总数为;结节病患病率为1–37%)的14份报告的meta分析，证实了EBUS-TBNA对确立诊断的有效性。在那些分析中，整体灵敏度为84%；研究人群的结节病患病率不影响EBUS-TBNA的诊断准确度。更新的报告指出，EBUS-TBNA可被广泛用于实践，取决于可用性和操作者专业技能。
EBUS-TBNA的安全性较好，胸内取样的死亡率为0.04%。一项大型纳入名患者的系统综述显示，23例患者发生严重不良事件(0.14%)。最常见的并发症是纵隔内或肺内感染。由于其卓越的诊断准确度和低并发症发生率，EBUS-TBNA快速变成需肺组织诊断时的程序选择。
另一方面，EBUS-TBNA的优势导致了一个未预料的陷阱-等同于存在肉芽肿就诊断为结节病，可能部分因为记录肉芽肿相对容易。取代了诊断需要综合所有可用数据，很多患者可能被贴上结节病的标签，没有对肉芽肿性炎症的替代解释进行必要的考虑。
为阐明这个问题，我们对个连续患者进行了慎重评估和补充检测，并得出最终临床诊断。这些患者中，39例(17%)患者在进行补充病史、影像和血清学检测慎重评估后发现未患结节病。在这些误诊中，51%的患者活检为肉芽肿性炎症，包括1/3的患者肉芽肿无法与结节病进行区分（全组的3%）。这个经验证实了慎重临床评估的关键性；这些数据的意义提示，一些疑似结节病患者的临床和影像特征可能比活检信息更为重要，对于诊断是否存在结节病，肉芽肿可能不是关键的数据点。
其他支气管镜技术增加了EBUS的诊断准确度。与EBUS-TBNA结合时，经支气管镜肺活检(TBBx)能在额外的8-16%的患者中检出肉芽肿。然而，常规使用TBBx增加了支气管镜检查的时间，可能出现不必要并发症的风险，如肺炎和出血。支气管内活检也有帮助，尤其在可视粘膜异常的患者中，但当结合EBUS-TBNA时不会充分增加支气管镜的灵敏度，以保证常规使用。不同病例组织活检的一个优势是肉芽肿的解剖部位可能有帮助-结节病肉芽肿通常位于支气管粘膜下，而感染性肉芽肿通常侵犯到肺腔表面或肺泡。
标本的快速现场细胞学评估（ROSE）能决定哪些患者应进行额外的活检程序，及哪些只需要EBUSTBNA活检技术。在一项纳入60名患者的前瞻性澳大利亚研究中，使用TBNA标本进行ROSE，88%的患者能确定诊断，特异性为91%，阳性预测值为98%，避免了额外的活检程序。
超声特征也有助于衡量结节病的存在，从而对支气管镜评价的进行做出决定。例如，当颗粒表面不光滑、有明显的结节边缘、无坏死，与感染相比，更支持结节病。
支气管肺泡灌洗（BAL）应在所有进行支气管镜检查的患者中进行，因为该程序的附加时间和风险较小。BAL能增加诊断可信度，尤其在活检不能进行的情况下，它也可以产生预后数据。在一项研究中，淋巴细胞CD4/CD8比例大于3.5诊断结节病的灵敏度为53%，特异性为94%，阳性预测值为76%，阴性预测值为85%。BAL灌洗液中中性粒细胞大于3%提示预后差。一些患者感染可以导致纵隔淋巴结肉芽肿性反应，而没有明显的病原体，BAL对排除这些感染很重要。例如，BAL对区分涂片阴性结核和结节病尤其重要，使用这种技术诊断出72%的患者，而其他支气管形式如TBNA可诊断出15-30%的患者。
肉芽肿
通常，结节病肉芽肿是结构良好的类上皮细胞簇和一些多核巨细胞，外缘围绕着T淋巴细胞。胶原蛋白和纤维母细胞的可变边缘环绕肉芽肿。结节病的病理评价应包括分支杆菌和真菌染色和培养，其偶尔能引起非坏死性肉芽肿。结节病肉芽肿通常有点状坏死，但很少为广泛性或化脓性的。
结节病肉芽肿常见于气道粘膜下，沿着气管血管束，在淋巴管内沿着小叶间隔和胸膜表面延伸。除坏死之外，提示替代诊断的特征包括疏松或成形差的肉芽肿、肉芽肿中出现可极化物质、机化性肺炎、单核细胞浸润和非典型分布。到目前为止，结节病是肺活检中引起非感染性肉芽肿性炎症最常见的原因。但在美国，感染性肉芽肿的特异性原因取决于地理因素，以地方性真菌疾病（69%的病例）为主，而分支杆菌病（80%的病例）是各地最常见的感染性原因。
尽管细胞病理学标本提供的形态学信息较少，但慎重评价肉芽肿细胞学可能获益。明显坏死的出现增加了感染的可能性。相比于组织浆胞菌病，结节病肉芽肿数量更多、更圆、结构良好，并在肉芽肿内或周边缺少坏死；来自组织浆胞菌病的肉芽肿更少（如，少于2/片），边缘粗糙，坏死时通常包含酵母菌形态。结核病中细胞也常出现坏死，但结核的细胞病理学与结节病不同，一旦怀疑结节病时应进行细胞培养。抗酸杆菌染色的灵敏度比肺内感染真菌低。
有多系统疾病的证据吗？
因结节病是一种多系统疾病，而结节病的一些类似病，如对吸入性抗原的局部异物反应和肉芽肿性反应常常只累及单个器官，所推荐的结节病诊断证据需要至少累及两个器官。但实际上，累及多器官只在50%的患者中可见，因此需要对第二个器官进行影像学、临床或病理学确认，需要额外的检查获得确定的诊断。累及单个器官而有不同表现的肺结节病患者比肺外疾病的患者更少，因此区分这些分类可能没有太大帮助。然而，某些器官（皮肤、肝脏和肌肉）单独的肉芽肿性炎症不能用来准确地诊断结节病，如果做出诊断在临床上很重要，则应寻找累及其它器官的进一步证据。
最近，结节病和其他肉芽肿性疾病世界协会公布了一篇针对结节病累及器官的诊断指南。这个工具对临床试验或注册及调查哪个检查最有决定性方面的专家意见有帮助，但也有不适合临床诊断复杂性的缺点。例如，在临床实践中评价所累及器官通常包括结合有问题器官所有可用的检查结果，考虑到结果的慢性化和严重程度，及一些对替代诊断可能性的评价。根据它们的性质，静态临床工具不能适应住院诊疗中临床医生判断的复杂性。
未来的诊断技术
尽管目前尚无单一的标志物有足够的精确度来诊断或评价结节病，但结合大量特征可能会提高诊断的准确性。相比于肺炎和肺癌，外周血全基因组基因转录分析可较好的鉴别肉芽肿性肺疾病包括结节病和结核。这种特性也可鉴别结节病表型。初步报告证实了使用相同技术，用眼炎症性疾病患者的标本进行活检以鉴别心脏结节病、巨细胞心肌炎和炎症性心肌炎的可行性。一种包含流式细胞学和CD8tT细胞多参数形态学测量的定量表型新技术，近期用来鉴别Behcet病和结节病。这些分子分析技术均不够成熟以进行大规模使用，且它们尚需要进一步验证，但它们未来能够很好地作为结节病诊断的基础。
总结
结节病的诊断仍具有挑战性，尽管在过去十年里有更新的技术可用。由于HRCT和FDG-PET扫描功能和局限性的更加明确，它们可能将显著影响结节病诊断和评价的整体策略。EBUS-TBNA增加了诊断胸内淋巴结肉芽肿的简便性，但其不能减少结节病诊断的需求，包括慎重考虑肉芽肿出现的替代解释。随着新技术的普遍发展，诊断策略需要综合考虑一些预测诊断可信度和涉及的决策风险。在一些患者中，活检可能对确定肺或其他器官的诊断性影响较低。
前期内容点击链接》》》结节病的诊断
赞赏
长按北京治疗白癜风好的医院北京白癜风专科医院那里最好
转载请注明地址:http://www.jhmqm.com/zlbdf/6855.html
