首先感谢结核之窗这个平台，提供很多精彩病例给大家学习讨论，本人从中也学到很多。医院张国华主任提供的这个病例很好，影像学检查很规范，所提供的影像学资料相当完整。这是一个日常工作中常见的孤立性肺结节（或肿块）的诊断和鉴别诊断病例，众所周知，尽管近来影像学有很大的进展，也有很多新的诊断方法，但是孤立性肺结节（肿块）的影像诊断对一个放射科医生仍然很有挑战性。
一、影像所见：
患者CT常规轴位肺窗（7mm层厚）显示左上叶舌段（可能是上舌段）类圆形病变（目测病灶约3cm大小，图片上所示的标尺有误，不能作为测量使用，因为无法测量病灶径线，因此不能确定是结节还是肿块影），病灶形态不规则，其下方可见相延续的逐渐变细的小斑状影，于病灶最大层面显示类圆形病灶边缘部分清楚，部分模糊，可见胸膜凹陷征；常规轴位CT纵隔窗显示病灶呈软组织密度，密度较均匀，其内未见钙化、脂肪或液体密度；增强扫描动脉期显示病灶内不均匀强化；延迟期CT纵隔窗显示病灶内偏心的小低密度灶；连续轴位CT薄层肺窗显示病灶边缘大部分清楚，个别层面可见毛刺征象，周围可见些小斑片状模糊影及少许条索影，病灶远端（下方层面）可见连续不规则小致密影，内见充气支气管征；冠状重组像显示类圆形病变下方近段支气管管壁增厚周围模糊，远端不规则致密影（图1箭所示）；矢状重组像显示病变周围粗条索影；增强前后密度变化显示病灶有明显强化，密度于动脉期比平扫增加56HU；所示肺门纵隔未见淋巴结肿大，未见肺动脉栓塞征象和胸腔积液。
二、诊断思路：
对于一位老年（69岁）男性患者，咳嗽伴痰中带血半月余，肺内出现结节（或肿块）样病变，首先需考虑周围型肺癌，常见的鉴别诊断是结核、炎性假瘤、错构瘤、淋巴瘤、球形肺不张，肺梗塞等。病灶边缘可见胸膜凹陷征、毛刺、密度均匀无钙化或脂肪密度等符合肺癌征象，但是病变周围可见些小斑片状影及条索影，尤其是冠状重组图像显示类圆形病变的下方近段支气管管壁增厚模糊，病灶侧下方不规则致密影，这些征象与主体类圆形病变的关系对于本病的诊断有比较明显的价值；如果用周围型肺癌解释，考虑肿瘤向近段支气管侵犯，远端为阻塞性炎症，但是似乎类圆形病变对远端病变没有直接的支气管供应关系，而且远端病变内可见充气支气管征，显然不符合上述假设。几乎所有肺内病变均需与结核病鉴别，本例病灶在上叶舌段，非结核好发部位，病灶增强扫描未见典型的环状强化改变，其他肺野未见明确病变，这些均不支持典型结核的诊断；常见的良性肿瘤如错构瘤因为无特征性改变（如脂肪密度、钙化等），加上类圆形病变周围不规则斑片影和条索影较多，可能性很小；肺内淋巴瘤通常呈局部或肺叶实变影，而本例为类圆形影加上远端实变影，与淋巴瘤相对单一征象改变不太符合；类圆形病灶位于胸膜下，周围可见条索状改变，需与球形肺不张鉴别，但本例无明确胸膜改变，且病灶近端未见典型的彗尾征。肺梗塞通常呈胸膜下楔形实变影，有时可呈类圆形影，本例中增强扫描显示肺动脉分支未见栓塞征象，因此可除外肺梗塞；炎性假瘤为一种炎症病变或炎症反应，呈肿瘤样改变而非真正的肿瘤，本例左舌段病变中包括有类圆形致密阴影和含充气支气管征的致密影，部分小片状影模糊，也即既有肿瘤样改变，也有炎症病灶，增强扫描有明显强化，因此从影像上可符合炎性假瘤的特点。
三、炎性假瘤和炎性肌纤维母细胞瘤
本例最后的手术病理诊断为炎性肌纤维母细胞瘤，影像上无法直接诊断，因为炎性肌纤维母细胞瘤是一个罕见病，从目前文献报告的病例中，其影像学表现与肺癌相似，难于鉴别，表现为孤立结节或肿块，圆形或不规则，边缘较清楚，可有分叶状，少数可有钙化、空洞或充气支气管征等。炎性假瘤的诊断是比较传统的诊断，以前包括范围较广，如浆细胞肉芽肿、肌纤维母细胞瘤、黄色瘤、黄色肉芽肿、肉芽肿型假瘤、浆细胞瘤、硬化性血管瘤、机化性肺炎都曾属于炎性假瘤的范畴，还有近几年逐渐认识的IgG4相关肺病也曾诊断为炎性假瘤。随着病理诊断的进展，逐渐分类，很多原来诊断炎性假瘤都有新分类。炎性肌纤维母细胞瘤原来也诊断为炎性假瘤中，在年WHO肺部肿瘤分类中属于良性肿瘤，目前认为是一种罕见的良性肿瘤，病理上：炎性肌纤维母细胞在形态上一梭性细胞增生为主，各种排列，不同区域细胞疏密不一，部分区域可见多量炎细胞浸润，其中梭性细胞以肿瘤性增生为主很重要。本例从影像学角度看，诊断炎性假瘤比较合理，但进一步诊断炎性肌纤维母细胞瘤不是影像学能做到的。另外，本例能否明确诊断炎性肌纤维母细胞瘤应该根据病理专家的意见。本人就本例提供的病理描述和免疫组化结果请教病理专家，认为：描述较为简单纤维组织增生是一个什么形式，中间残留多少肺组织，即使有明显的肌纤维母细胞也不提示是炎性肌纤维母细胞瘤，例如机化性肺炎里的栓子主体也是肌纤维母细胞，但不是肿瘤性增生，因此无法根据描述明确诊断，必须根据具体镜下形态学改变。
欲了解更多病例及讨论记录，长按下方中科白癜风黄金周公益援助中科白癜风新春喜相迎
转载请注明地址:http://www.jhmqm.com/zlbdf/6848.html
