患者男性，40多岁，10天前曾因“进行性呼吸困难、痛性干咳、发热、头痛3天”收入麻省大学医疗中心住院治疗，1周前出院。既往有支气管哮喘史，本次就诊于急诊科。
既往史
轻度哮喘，无需维持治疗。20多岁时因静脉使用可卡因导致慢性丙型病毒性肝炎，应用干扰素和利巴韦林治疗，5年前治愈，经常吸食大麻，无近期外地旅行或(传染病)病人接触史，家中未养宠物。患者双肺可闻及弥漫性哮鸣音，胸片示双肺斑片致密影(图A)。
实验室检查：白细胞升高，达18.9×/L，以淋巴细胞为主，不伴中性粒细胞、杆状核粒细胞或嗜酸粒细胞升高。红细胞、血小板计数、电解质、肌酐清除率及转氨酶水平均在正常参考范围。
就诊后患者首先接受了针对社区获得性肺炎和哮喘急性发作的治疗，包括阿奇霉素联合静脉使用头孢曲松、泼尼松以及丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入。其痰培养结果为正常菌群，鼻咽拭子快速流感检验及全呼吸道病毒检验均为阴性。
患者初诊胸片可见致密影(图A)，结合既往静脉使用毒品史，应警惕免疫受损宿主机会性感染的可能性，故行人类免疫缺陷病毒(HIV)检测，其血清学检测及聚合酶链式反应(PCR)病毒负荷检测均为阴性。后患者暂时退热，并于2天后出院，院外继续口服头孢泊肟、阿奇霉素，吸入沙丁胺醇，泼尼松短疗程使用并逐渐减量。但退热只是暂时的，尽管按医嘱服用以上药物，该患者仍因呼吸困难加重、发热及咳嗽再次入院。
图A.该患者初诊时胸片示多发肺气腔实变
患者初诊时胸片可见双侧多发、边界不清的肺气腔实变，没有明确的分布特点，无胸腔积液、纵隔异常或明显团块影。随后的胸部影像结果(图B)与初诊(图A)时相比，仍可见相同(部位)的斑片实变影，但明显进展。高分辨率胸部增强CT显示气腔实变病灶多位于支气管血管束周围，肺外周几乎未受累，伴散在磨玻璃影(图C)。左下叶受累最严重(图D)，可见融合性病变。CT未见病理性肿大淋巴结、团块影、空洞及胸膜病变。
图B.再入院时胸片示存在明显进展
图C.高分辨率胸部增强CT示双肺支气管血管束周围实变及散在磨玻璃密度影
图D.肺底实变病灶，肺外周几乎未受累
患者经抗细菌治疗无效，也无免疫功能抑制的证据，不支持免疫受损宿主中存在的机会性感染可能，故需根据他的临床和影像学表现对一系列疾病进行鉴别，包括感染性及非感染性。其肺部实变可能由耐药菌或无法培养的少见细菌感染所致；或为病毒性肺炎，但已送检的标本未检测出呼吸道病毒。磨玻璃影和气腔实变也可见于过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、肺泡出血、自身免疫性疾病及其他非感染性炎症性疾病。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？2.下一步您还会做哪些检查？3.您会如何安排治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
=======================================================================
该病患的诊断是什么？
单纯疱疹病毒支气管肺炎。
确诊这些疾病往往需要组织标本。因为患者已有痰培养未提示任何病原体，于是决定对患者行支气管镜检查、支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检。支气管镜操作过程顺利，镜下见气管及支气管表面溃疡形成，无明显分泌物。肺泡灌洗液细菌培养仅获得口腔正常菌群。经支气管肺活检获取右肺中叶标本，HE染色可见单核细胞浸润，主要位于间质，同时没有慢性间质性肺炎常见的中性粒细胞肺泡内浸润。支气管上皮细胞呈鳞状上皮化生，可见异型鳞状上皮细胞，体型大，内可见核分裂象，即细胞(核)病变效应表现。进一步利用免疫组织化学染色方法证实，巨细胞病毒结果为阴性，并明确了最终诊断。
讨论
临床讨论
患者的活检结果提供了确定的诊断依据，我们立即给予患者静脉应用阿昔洛韦5mg/kgq8h，激素迅速减量至停用，其症状显著改善。患者对抗病毒治疗的迅速反应进一步说明单纯疱疹病毒(HSV)是本次发病的病原体，而不是偶然发现。这个病例强调了在胸部影像学出现明显异常但特异性低时，进行组织活检的重要性，因其能够帮助开始阿昔洛韦目标治疗。在没有阿昔洛韦这种药物时，由于单纯疱疹病毒肺炎多与免疫功能不全宿主有关，这类病人的死亡率很高，也表明尽快明确诊断、指导治疗的重要性。
在组织病理结果得出前，患者的许多阴性检查结果提示需要修正诊断。患者的临床症状呈急性发作特点，提示为一种感染性疾病，与起病更隐匿的自身免疫性疾病不同。初诊过程中其临床症状呈轻度缓解，可能与激素治疗缓解支气管痉挛有关，但在针对社区获得性肺炎的标准抗生素治疗及随后的广谱抗生素治疗下其症状无法改善并进展时，不支持细菌感染。皮质醇治疗后反应不佳也应排除常见的激素反应性疾病，例如过敏性肺炎或隐源性机化性肺炎。如上文所提到的，根据患者初诊时表现、胸部影像及静脉应用毒品史，应考虑HIV感染导致的机会性感染如肺孢子菌或真菌性肺炎，但其HIV检测阴性。另外，患者没有血液系统异常表现，体检及影像学也没有明显的淋巴结病变，故未提示潜在恶性及淋巴增殖性疾病。
这个病例很特殊，因为疱疹病毒肺炎常发现于重症机械通气患者、烧伤病人、开胸手术后及免疫功能显著低下宿主中，在这些人群中HSV感染传播病例并不少见。除个别病例报道，这种病毒性肺炎极少见于免疫功能正常患者。本例患者承认有吸食大麻史，平时经常应用大口玻璃烟管吸入大麻成品，吸入时需要深吸气配合。而且，在发病3～4wk前其上唇边出现了一个“水疱”，较大，无发热，伴疼痛。他对该水疱的描述与唇边疱疹表现一致。我们认为该患者疱疹病毒肺炎感染可能的途径如下，其唇边疱疹破裂，(HSV)病毒逸出，在吸食大麻时因深吸气，吸入的病毒沿支气管树和肺实质播散。因为大麻多用于消遣、无统一制造管理标准、持有非法，有不同的吸入方式，相比于对烟草的研究，对其病理作用的研究较少。越来越多的证据表明大麻中主要的神经兴奋成分——四氢大麻酚，对肺内固有免疫及获得性免疫均有局部拮抗作用。四氢大麻酚可直接损害肺泡巨噬细胞的吞噬作用，减少TNF-α和干扰素-γ的产生，减少T淋巴细胞增殖和活性。我们推测该患者长期吸食大麻起到了抑制气道局部免疫的作用，促进了病毒性肺炎的发生。针对哮喘发作使用的泼尼松可能也进一步抑制了患者的免疫功能，促进病毒的扩散。与此相关，据报道在机械通气患者中，合并疱疹病毒性气管支气管炎者常伴有难治的支气管痉挛，皮质醇治疗无效，停用皮质醇、使用阿昔洛韦治疗有效。
影像学讨论
患者影像学表现(图1)为多发的肺气腔实变，分布于支气管血管束周围，伴磨玻璃影，这与报道的单纯疱疹病毒肺炎表现一致，且在免疫力正常和低下人群中差别不大。回顾关于HSV肺炎患者的胸片和CT检查的权威文献，当影像学上存在以上表现时，需考虑HSV肺炎作为鉴别诊断的一部分。但文献中强调单独依靠影像结果不能得出HSV肺炎的诊断，需要在细胞或组织中见到病毒致细胞病变效应证据及组织标本培养明确HSV病毒存在、HSV病毒(核酸)PCR扩增或免疫组织化学染色来证实。这个病例既表明影像学诊断的重要性，也显示出其局限性，需要更具侵入性、确定性的方法帮助诊断。以上提到的双肺广泛分布、以气管为中心的致密影伴肺外周不受累的影像学表现，结合获得的病理诊断，符合气道播散模式，即病毒从口唇溃疡处脱落，通过吸入在肺内播散。类似的机制也见于机械通气患者中，他们将含有HSV的口咽分泌物吸入肺内。这种以支气管血管束为中心分布的肺气腔实变表现还可见于其他疾病，故再次说明活组织检查明确诊断的必要性。
病理学讨论
组织病理学异常主要出现在支气管黏膜。黏膜活检显示存在坏死区域，出现异型鳞状上皮细胞，体型大、其内核质模糊，据此大致可以确定为疱疹病毒感染所致改变，但要明确诊断HSV支气管肺炎，需要进一步培养或免疫组化染色方法(图2B)。
以上表现类似赞克试验(Tzanck)的结果，提示该患者的致病病原体很可能就是疱疹病毒家族中的一员。经过免疫组织化学方法证实病原体为HSV，从而能够迅速给予抗病毒治疗，缓解了患者症状。在这个病例中，得到明确的病理诊断是十分重要的，因为在无症状患者的肺泡灌洗标本中，PCR方法和病毒培养同样可能检测出HSV病毒，但不一定致病。事实上，约1%～5%的普通唾液标本中可发现HSV病毒存在，但宿主无明显症状。文献也显示，在重症及机械通气患者中，从口咽部分泌物及下呼吸道标本中分离出HSV病毒并不少见。阿昔洛韦对这些患者不一定有效，故是否应用阿昔洛韦治疗存在争议。因此，检测到HSV存在，有两个可能：
（1)提示病情严重程度的一项指标(此时病毒的作用更像是“过路人”)；
(2）HSV就是真正的致病微生物。此时发现病毒致细胞病变效应对于明确HSV的作用具有重要价值。
结论
患者接受静脉阿昔洛韦5mg/kgq8h治疗后，症状显著改善，呼吸困难明显消失，未再发热。静脉使用抗病毒药物治疗48h后，患者出院并口服伐昔洛韦mgtid治疗，抗病毒治疗疗程共计4wk。在随访过程中，其临床表现一直正常。
欢迎您土方治白癜风北京白癜风到哪里治
转载请注明地址:http://www.jhmqm.com/zlbdf/2205.html
