病例简述
患者**，男，62岁，既往高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症病史，6.1以左股骨颈骨折入院，无呛咳史，6.5在全麻下行左侧人工股骨头置换术，6.:30呕吐一次胃内容物，无呛咳。6.:30患者腹胀应用开塞露排便后出现气喘，神志清楚，言语流利，监测指套血氧70%左右，给予吸氧后无明显好转，查血气分析：氧分压:41mmHg↓;血糖:8.0mmol/L↑;乳酸:1.9mmol/L↑;氧饱和度:77.8%↓;血液酸碱度:7.29↓;完善心电图检查，转ICU治疗，6.:40胸部增强CT排除肺栓塞确诊吸入性肺炎。
分享理由
1.本病例患者血氧饱和度突然下降至70%左右伴气喘，血气分析氧分压41mmhg,面罩吸氧后无改善，首先怀疑是肺栓塞，犯了经验式护理的弊病。而忽略了患者是脑梗塞后遗症并术后腹胀偶恶心呕吐等症状，使隐性吸入性肺炎在脑海中逃之夭夭。
2.老年人吸入性肺炎起病隐袭，吸人性肺炎分为显性吸人与隐性吸人，而有显性吸人史者诊断并不困难，患者有明显的呛咳、咳嗽症状，但显性吸久仅占吸人的10％。绝大多数为隐性吸入，尤其是像本病例中患者，患者无咳嗽、呛咳症状，那么对于这种隐性吸入性肺炎患者我们应该注意什么？
案例反思
1.对于老年脑梗患者围手术期评估患者误吸/窒息风险评分。评分高者给予提前干预。
2.本患者术前术后腹部膨隆、腹胀明显，导致膈肌上移，心率增快，呼吸困难，胸腔负压增大，更容易出现误吸，诱发隐性吸入性肺炎，故护理人员术前术后要详细评估患者胃肠道情况，视触叩听全面评估。腹部按摩并结合饮食药物治疗缓解腹胀。
3.ERAS康复护理，术前术后禁食时间缩短，利于患者早期康复。但对于有脑梗后遗症患者，我们可以灵活选择禁食时间，术前禁食稍长些，防止口咽部存在的大量食物残渣，机械通气时吹入气道。
4.患者呕吐后及时清理口腔内分泌物，头偏向一侧。吸入性肺炎吸入的并非是食物，也有可能是吸入含有口咽定植细菌的口腔分泌物，多表现为没有咳嗽症状的隐性误吸。所以护理人员要对老年有脑梗患者做好口腔护理，患者呕吐、进食后及时做好处理。
5.除了常规预防吸入性肺炎的措施，体位：抬高床头30-40度，半坐卧位，头偏向一侧，对于脑梗塞患者选择健侧侧卧；食物的种类选用稠糊状食物，小口吞咽；喂饭方式：长柄勺，确认吞咽后在喂食吞咽下一口；进食环境：安静进食，勿谈笑；除做好上述预防措施外，我们护理人员还应做好临床观察来判断：患者有无泌涎困难、食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滞留、咀嚼时间过长、一口食物要分多次咽下，咽下延迟、吞咽前、中、后发生咳嗽．窒息、餐后口腔残留食物、吞咽时喉结上提减弱或消失、咽下后打嗝、吞咽时头颈的姿势异常、咽下疼痛、口咽感觉迟钝等来判断，如能仔细临床观察并全面的结合患者的各种有关基础病如脑血管病可大大提高隐性吸入所致的吸人性肺炎的发生。
6.老年脑卒中吞咽障碍患者并卧床者由于吞咽反射、咳嗽反射障碍，极易发生隐性误咽，进而发生吸人性肺炎，故可指导患者进行吞咽功能训练：进行口唇运动(训练者将勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指导患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作)，锻炼舌肌、咀嚼肌；鼓腮训练、发音训练等，从而减少误吸。
参考文献
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5.佟玉峰.隐性吸入性肺炎30例诊治难点和对策[J].中外医疗,,27(19):27,29.DOI:10./j.issn.-..19..
作者：马汝平
单位：医院
完
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