吕哲昊:
各位老师好，咱们开始今天的病例讨论
一般情况：
李某某，男，74岁，退休干部；于年07月17日入院，年8月8日出院。
主诉：咳嗽、咳痰、气紧5天。
现病史：入院前5天，患者无明显诱因开始出现咳嗽、咳黄白色泡沫痰，偶有痰中带鲜红色血丝，感活动后气紧，无发热、畏寒，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，院外未予特殊治疗，症状自行无明显缓解，故为诊治于我院门诊就诊，行胸部CT提示：双肺多发结节；故门诊以“双肺多发结节待诊”收入我科。自患病来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便未见明显异常，体重未见明显改变。
既往史：平素体健，有高血压病史10+年，最高血压可达/90mmHg，现口服中成药物控制血压（具体不详），自诉血压控制可。
个人史：出生本地，未到外地久居，无冶游史，吸烟20+年，约20支/日，已戒20+年；无嗜酒；适龄结婚，家人体健。
家族史：无特殊。
查体：唇甲无紫绀，双肺叩诊清音，双肺呼吸音降低，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音；心率86次/分，律齐，P2A2，各瓣膜区听诊未闻及杂音，腹平无压痛，下肢无浮肿。
（.7.7）胸部CT提示：双肺多发结节，考虑转移性肿瘤可能，待排肉芽肿性病变及真菌感染。
辅助检查：
红细胞沉降率测定48mm/h；
血常规：白细胞计数12.13×10^9/L、中性粒细胞百分比71.8%；
电解质、肝肾功、凝血、粪便常规、尿液分析未见明显异常；
真菌G试验提示阳性，GM试验阴性；
免疫全套及免疫球蛋白、肿瘤全套未见明显异常；
痰细菌培养、痰查结核DNA、痰抗酸涂片阴性；
腹部彩超提示：肝实质回声不均匀性改变，胆囊结石，前列腺增大；
纤维支气管镜未见明显异常；
"肺泡灌洗液"：查见少量核异质细胞，不能排除肿瘤，建议作进一步检查；
18氟-脱氧葡萄糖断层显像提示双肺结节影提示肿瘤性病变可能。
治疗：入院后予以哌拉西林他唑巴坦2.5gtidivgtt*8天抗感染、沙丁胺醇雾化、多索茶碱解痉等治疗，经上述治疗后患者咳嗽、咳痰、气紧等症状无明显改善。
陶洪来:
两肺多发结节
吕哲昊:
病变分布特点？
吕哲昊:
形态？边界？
陶洪来:
病史
吕哲昊:
老年男性患者，吸烟史二十余年
吕哲昊:
贴近胸膜的两个结节与胸膜宽基底相连
吕哲昊:
余下的结节似乎均可见分叶，毛刺
陶洪来:
结节灶沿血管走形
张嵩:
这个病例我好像见过，可以肯定不是肿瘤。
吕哲昊:
病变周围伴有晕征
张嵩:
我想我知道结果了。
吕哲昊:
山东省立呼吸张嵩张老师又要秒杀了卜:
我怀疑隐球菌
陶洪来:
山东省立呼吸张嵩?我给你看过赣学校招生总代理:
考左肺结节是腺癌，提示右肺炎性结节
吕哲昊:
病变在纵隔窗的实性成分少于肺窗，考虑感染性病变可以
张嵩:
好多证据不支持肿瘤，比如毛刺，胸膜增厚，多个楔形影等。同理也不支持隐球菌了。
张嵩:
这个是方形征。
卜:
肉芽肿性病变，患者临床症状比较明显，不是很像肿瘤性病变
卜:
还有晕征
陶洪来:
卜医院放射科?赣学校招生总代理:
左肺上叶下舌段结节有胸膜牵拉
平安是福:
炎性肉芽肿
心静而慧:
多发胸膜下结节，隐球菌
平安是福:
cop？
卜:
穿刺病理不像OP
陶洪来:
炎性肉芽肿有那些特点
张嵩:
炎性肉芽肿结节、空洞、晕都可以有。
陶洪来:
张老师说过，没有典型特征
陶洪来:
这病例符合炎性肉芽肿改变吗
吕哲昊:
有符合的地方，结节伴渗出样改变，肺内多发
陶洪来:
符合炎性改变
吕哲昊:
但是如何解释部分结节的胸膜牵拉？
张嵩:
肉芽肿也可以牵拉
张嵩:
这周讲GPA会说，换句话说牵拉特异性也不强。
陶洪来:
只能说明有收缩力是吧
陶洪来:
还有其他老师考虑吗
吕哲昊:
考虑范围如下：隐球菌，腺癌，炎性肉芽肿，op
吕哲昊:
再抛出一个问题
吕哲昊:
这样的患者建议进一步做哪些检查？
吕哲昊:
我感觉需要对比原片
周CY:
沿着血管束分布外围病灶。结节不大。有的有晕。收缩力不强。
陶洪来:
这样影像改变，符合那些疾病
张嵩:
穿刺。
周CY:
肺内没有间质性病变
周CY:
anca有查吗
吕哲昊:
红细胞沉降率测定48mm/h；
血常规：白细胞计数12.13×10^9/L、中性粒细胞百分比71.8%；
电解质、肝肾功、凝血、粪便常规、尿液分析未见明显异常；
真菌G试验提示阳性，GM试验阴性；
免疫全套及免疫球蛋白、肿瘤全套未见明显异常；
痰细菌培养、痰查结核DNA、痰抗酸涂片阴性；
腹部彩超提示：肝实质回声不均匀性改变，胆囊结石，前列腺增大；
纤维支气管镜未见明显异常；
"肺泡灌洗液"：查见少量核异质细胞，不能排除肿瘤，建议作进一步检查；
18氟-脱氧葡萄糖断层显像提示双肺结节影提示肿瘤性病变可能；
陶洪来:
腺癌影像特点不符合
周CY:
那就真菌感染
陶洪来:
支持真菌感染，有哪些特征性改变
周CY:
隐球菌
陶洪来:
一般胸膜下ggo
天下无双:
，这样的病理结果不支持普通的感染性肉芽肿病变吧
周CY:
G试验阳性说明什么
周CY:
临床不是很懂
吕哲昊：
1,3-β-D葡聚糖检测（简称G试验）
1、原理：1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鳌变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。
2、诊断：侵袭性真菌感染。可诊断多种致病真菌感染：念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。
半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（简称GM试验）
1、原理：是一种微孔板双抗体夹心法。采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖是一种对热稳定的水溶性的物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。
吕哲昊:
咱们开结果吧
医院病理科会诊
病理报告："肺"穿刺组织，机化性肺炎，未见肿瘤。
经激素治疗后：
兰居幽谷:
真菌细胞壁的检测
周CY:
如果是真菌感染，应属于免疫功能健全者。
平安是福:
还是很符合cop的
周CY:
那说明G试验假阳性很多
周CY:
还有PET也是
张嵩:
这个诊断OP就可以了，不一定是COP
备注一
概念：隐源性机化性肺炎（COP）为机化性肺炎的一种特殊类型，属于特发性间质性肺炎，由Davison等()首次提出。
病因：COP病因通常是特发性的，即病因不明确；但也可能继发于感染、某些药物、风湿结缔组织病、骨髓相关疾病或者放疗等。
备注二
临床特点：①COP发病年龄以50~60岁居多，平均55岁；②无性别差异；③与吸烟无关；④病程多在2-6个月以内；⑤主要的临床表现有类似流感的症状、咳嗽、咳痰、发热、周身不适、乏力、体重减轻、盗汗等；⑥常规实验检查无特异；⑦肺功能主要表现为限制性通气障碍；⑧通常对激素治疗反应良好。
备注三
影像学特点：胸片最常见的影像学表现是双侧或单侧的实变影，通常呈斑片状分布，少数病例可能限定于胸膜下区，10%-50%的病例可见小结节影，大约15%的病例影像学表现为大结节影（1cm）。胸部CT可显示为肺部斑片状实变影、毛玻璃影、小结节影和支气管壁的增厚、扩张，病变主要分布在肺周围，尤其是下肺。
备注四
诊断：（确诊）肺活检方法：Transbronchiallungbiopsy(TBLB，最推荐)；Thoracoscopy；Percutaneouslungbiopsy；Surgicalintervention（不推荐）。
鉴别诊断：肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核菌、真菌感染）。
备注五
治疗：使用激素治疗COP的治疗方案尚无共识，原则是尽可能的低剂量及疗程不宜太长，但亦需警惕因疗程太短致疾病复发；通常使用甲泼尼龙的初始剂量为0.75-1.5mg/Kg/Day，持续数周（约2-4周）后开始逐渐减量，疗程通常为3-6个月，部分病例可能延长至1年。
备注六
治疗：对于激素治疗不敏感病例，具有免疫调剂功能的药物如大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等）及免疫抑制剂（如环磷酰胺等），尤其是大环内酯类（推荐）可以作为二线药物。
备注七
预后：多数病例（80%以上）预后良好，且少许病例存在自愈趋向；10%-15%病例可能对激素治疗不敏感进而病情快速进展；有少于5%的病例因病情无法控制而死亡。
参考文献：
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DrakopanagiotakisF,PaschalakiK,Abu-HijlehM,AswadB,KaragianidisN,KastanakisE,etal.Cryptogenicandsecondaryorganizingpneumonia:clinicalpresentation,radiographicfindings,treatmentresponse,andprognosis.Chest.;:–.
PayamMehrian,MakhtoomShahnazi.TheSpectrumofPresentationsofCryptogenicOrganizingPneumoniainHighResolutionComputedTomography.PolJRadiol.;79:–.
VazAP,MoraisA,MeloN,etal.Azithromycinasanadjuvanttherapyincryptogenicorganizingpneumonia.RevPortPneumol.;17:–.doi:
EplerGR.Bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia,25years:avarietyofcauses,butwhatarethetreatmentoptions?ExpertRevRespirMed.;5:–.
LeeJ,ChaSI,ParkTI,ParkJY,JungTH,KimCH.Adjunctiveeffectsofcyclosporineandmacrolideinrapidlyprogressivecryptogenicorganizingpneumoniawithnopromptresponsetosteroid.InternMed.;50:–.
ChangWJ,LeeEJ,LeeSY,InKH,KimCH,KimHK,etal.Successfulsalvagetreatmentofsteroid-refractorybronchiolarCOPwithlow-dosemacrolides.PatholInt.;62:–.
吕哲昊整理赞赏
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