终末期肝病是导致死亡的主要原因之一。通常用手术方式植入一个健康的肝脏，以获得肝功能的良好恢复，称为肝移植术。
肝移植术始于20世纪50年代，迄今已近50年，早期为实验阶段。年Welch首先施行狗同种异体异位肝移植。Moore则于年施行首例狗同种异体原位肝移植。此期目的在于探索和创建一整套切实可行的手术方式和技术，为应用于临床作铺垫。60年代初为试用阶段。年3月1日在美国丹佛市，Starzl率先为一例先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植，Absolon于次年将异位肝移植引入临床。在这一时期全球共施行肝移植术18例，其中原位12例,异位6例，最长存活34天。随着麻醉和监测手段的进步及免疫治疗学的发展，肝移植患者获得长期存活，截至年全球共施行例次肝移植，术后存活1年以上者日益增多，长期存活达7年，此为肝移植应用阶段。80年代初，由于环孢菌素A的问世和主要适应证由肝癌转向终末期肝硬化，使肝移植不断地获得新的进展和成就。到年底，全球移植中心名录报道，共有个单位，进行例原位肝移植，最长存活者至今已25年。随着整个生命科学和临床医学的进一步发展，肝移植必将进入一个新时代。
一、终末期肝病的病理生理和处理
（一）急性肝功能衰竭
急性肝功能衰竭可呈暴发性发病，并常伴肝性脑病。此时肝脏因糖原“贮备”功能受损及糖原异生和分解障碍等可致肝源性低血糖；凝血因子合成减少可引起进行性凝血功能障碍；肝脏对蛋白质和其它降解产物的代谢功能受损，血氨、硫醇及其代谢产物等增加可致肝性脑病。
急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。约有80%的暴发性肝功能衰竭患者出现颅内压升高，进而可形成脑疝。颅内高压的体征表现为瞳孔大小或对光反应的改变、肌张力增高以及睫状体脊髓反射或眼前庭反射消失。肝性脑病的晚期常可见脑电图的变化。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果；但含氮物质如蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸增多也起重要作用；糖和水、电解质代谢紊乱及缺氧可干扰脑的能量代谢而加重脑病。在暴发性肝功能衰竭时，如能维持满意的血压，可减少或避免脑水肿的发生，可减轻脑的损害。少数患者经GABA受体拮抗剂或弱安定类药受体拮抗剂治疗（如Flumazenil），可使肝性脑病症状减轻。
凝血功能障碍常为暴发性肝功能衰竭最后的也是最严重的表现，主要原因有：肝内凝血因子的合成减少、维生素K吸收障碍、血小板减少和功能障碍、纤维蛋白溶解、弥散性血管内凝血等。常表现为出血，往往危及生命。可根据凝血功能检查结果适当纠正。
急性暴发性肝功能衰竭并肝性脑病时，心血管功能常不稳定，表现为低血压和心律失常。低血压可继发于出血、低血容量、感染、颅内高压等。呼吸系统可表现为：低氧血症、过度通气和肺水肿等。据统计，约有33%的患者发生肺水肿，甚至在无左心衰的情况下也可发生。而呼吸性酸中毒常出现在疾病晚期。维持循环和呼吸功能稳定十分必要。
急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常见的死亡原因。约30%到75%的急性肝功能衰竭患者发生肾功能衰竭，常预示着预后差。肾功能衰竭的原因50%为功能性衰竭，低尿钠、低渗尿而肾细胞学正常。急性肾小管坏死亦占50%，有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。可能与严重肝细胞坏死，枯否氏细胞不能清除内毒素有关。此外，利尿剂使用不当或胃肠道出血导致有效循环血容量降低也可引起肾功能衰竭。尿量和血清肌酐浓度是监测肾功能的很好指标。如出现肾功能衰竭，可考虑透析治疗。
急性暴发性肝功能衰竭常出现代谢紊乱，如低钠血症、水潴留、低钾血症、低钙血症和低镁血症。低钾血症时，肾氨基酸产物的增加，可进一步加重患者的神经方面损害。约40%的成人患者和40%以上的小儿患者在急性肝功能衰竭时出现低血糖症。低血糖昏迷可加重肝性脑病，并可引起不可逆转的脑损害。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关，包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。后者是乳酸、丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸等堆积所致。术前应尽力维持内环境稳定。
急性肝功能衰竭如伴门脉高压，患者可出现腹水、脾功能亢进、血小板减少、静脉曲张出血及伴发的再生障碍性贫血、胰腺炎和抗感染能力减弱等。
（二）慢性肝功能不良
慢性肝功能不良可导致门脉高压和显著的肾、心、肺、红细胞生成、凝血和内分泌功能等障碍。
肾功能异常的病因学很复杂，包括肾外性氮质血症、肝肾综合征和急性肾功能衰竭。肝肾综合征的诊断常采用排除式诊断方法，目前这种紊乱的发病机制尚不清楚，但它常合并有肾血管收缩和肾内血流再分布及肾素、醛固酮水平增高。肾外性氮质血症和肝肾综合征时的尿液检查结果相似，两者必须通过测定心脏充盈压和尿量对输液治疗的反应加以区分。小剂量的多巴胺（0.5～3.0μg/kg/min）可能有助于利尿，主要是通过多巴胺直接扩张肾血管和抗醛固酮效应。如是急性肾功能衰竭，可通过测定排钠系数所证实，同时尿液检查可发现管型和细胞碎片。对某些慢性肝功能障碍合并急性肾功能衰竭者可考虑施行肝肾联合移植。
慢性肝病可导致具有特征的心肺功能改变。包括高动力循环状态并体循环血管阻力降低。由于此时常存在低血容量，所以心输出量和心脏充盈压是评价血管内容积更好的指标。腹水不利于心脏充盈，可降低心输出量，通过放腹水可改善静脉回流，使心输出量增加。低氧血症在慢性肝病时也很常见，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。主要是肺毛细血管前血管床舒张导致弥散-灌注障碍。肝硬化患者因气道过早闭合导致通气-灌注比例失调是引起低氧血症的另一个因素。其他可致低氧血症的原因包括：大量的胸水压缩肺组织而影响氧合、腹水干扰膈肌运动使通气受限等。某些慢性肝病患者可能有特发性肺高压，但其发生率在1%以下。
慢性肝病常伴有红细胞生成障碍，其原因很多，包括急（慢）性出血、脾功能亢进、慢性炎症和红细胞形态异常。有研究报道，慢性肝病患者虽然血浆容量可扩增10%～20%，但红细胞总数不随血浆容量增加。
凝血机能障碍是慢性肝功能不良时值得注意的重要问题。其病因众多，主要有：凝血因子合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及弥散性血管内凝血等。除VIII因子外，其他所有凝血因子的减少与肝脏疾病的严重程度相关。尽管慢性肝病时血纤维蛋白原水平常常是正常的，但其结构多异常，因此凝血酶时间多延长。凝血酶原时间是反应肝脏疾病时凝血功能障碍最好的指标，能反应肝脏合成凝血因子的能力、维生素K缺乏的程度和循环凝血抑制因子的活性水平。在慢性肝病患者，血浆纤维蛋白溶酶原激活物水平的升高也常提示纤溶活性增强，但纤溶作用在出血倾向中所起作用甚小。脾功能亢进可使血小板破坏增多致血小板数量减少，乙醇对骨髓的抑制或叶酸盐缺乏将加重血小板减少血症；同时血小板的质也下降，可能是由于血小板体积减小、血栓素A2的产生障碍、胆固醇含量的改变、不良性纤维蛋白原血症及纤维蛋白与纤维蛋白降解产物比率增高等原因所致。
门脉高压被认为是慢性肝病“最严重的后遗症”。一般认为门静脉压10mmHg即为门脉高压、多由肝硬化造成。如压力超过16mmHg，则出血和死亡率明显增加。主要表现为侧枝静脉形成、食道静脉曲张出血和腹水等。出血常因曲张的静脉糜烂或破裂所致，临床多用加压素和善得定治疗。此外，硝酸甘油合用加压素治疗对门脉高压所引起的并发症有改善作用。当其它措施无效时，也可用三腔二囊管填塞压迫止血。心得安可降低肝静脉楔压，因此有些学者建议用它预防曲张的静脉出血。临床上还可用硬化治疗和手术控制静脉曲张出血。现在也有用TIPS（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，即经颈静脉肝内门脉系统分流术）治疗门脉高压和食管出血。这种手术方式于年由Rosch等提出，其优点在于能应用于病情很危重的患者。年Clapinto等首次施行于人，用以控制出血和降低门脉压力。
腹水的出现常提示慢性肝病的预后不良。腹水的病人通常都要限制水、钠的摄入并行利尿治疗，特别是使用安体舒通和呋塞米，使患者多出现水、电解质的失衡。因此，慢性肝病患者常发生低血容量、低钠、低镁、氮质血症、低钾或高钾、代谢性碱中毒或酸中毒。
二、肝移植适应证及禁忌证
（一）适应证
可以认为，所有进行性及不可逆性肝病在常规治疗无效时都是肝移植的适应证。严重的黄疸、胆汁於积、肝脏合成功能明显受损、难治性静脉曲张出血和难以控制的肝性脑病等经内科治疗和手术治疗无效时即可考虑肝移植术。小儿接受肝移植者以胆道闭锁最多见。对年龄超过四个月患胆道闭锁并肝脏变硬变大婴儿，推荐肝移植为主要治疗措施。表57-2列举了适于肝移植的疾病。
表57-2肝移植的适应证
成人/儿童
婴儿/儿童
肝硬化
肝硬化
原发性胆汁性肝硬化
Alagille综合征
慢性活动性肝炎
胆道闭锁
隐源性肝硬化
慢性活动性肝炎
继发性胆汁性肝硬化
隐源性肝硬化
原发性硬化性胆管炎
Caroli’s病
酒精性肝硬化
新生儿肝炎
暴发性肝病
先天性肝纤维化
病毒性肝炎
代谢紊乱
药源性肝病
α1-抗胰蛋白酶缺乏
毒蕈中毒
Wilson’s病
代谢性肝病
酪氨酸血症
Wilson’s病
糖原贮积症
糖原贮积症
Byler’s病
血色素沉着症
海蓝组织细胞综合征
卟啉症
新生儿非溶血性黄疸
遗传性草酸盐沉积症
Gancher’s病
α1-抗胰蛋白酶缺乏
半乳糖血症
肝静脉梗阻
卟啉症
静脉闭塞性疾病
神经髓鞘磷脂蓄积症
无转移的肝细胞癌及胆管癌
家族性高胆固醇血症
血管肉瘤
Wolman’s病
肝胆管恶性肿瘤
（二）禁忌证
肝移植的绝对禁忌证包括：全身存在明显的感染、转移性肝胆管癌、心脏疾病晚期、获得性免疫缺乏综合征（AIDS）。相对禁忌证则各研究所不尽相同，主要有：年龄超过60岁的患者、以前接受过复杂的肝胆管手术、胆管癌、感染过HIV（hunamimmunodeficiencyvirus）但无临床AIDS、乙肝表面抗原和核心抗原阳性者。对乙肝表面抗原和核心抗原阳性患者施行肝移植，新肝感染乙肝的发生率50%～%，其中25%可致死亡。
三、术前评估
肝脏疾病的病情发展和移植手术本身都会使病人发生巨大的病理生理改变。严重肝脏疾患对其重要器官都有不同程度的影响。这些患者往往表现为恶病质，且合并肝功能衰竭、多器官功能失调、肝性脑病以及严重代谢紊乱综合征，给麻醉实施造成了极大的困难，这就要求麻醉医师必须参与病人的选择及术前准备工作。
在术前准备期间，必须对受者进行全面的肝病学和手术评估，要对患者存在的所有内科方面的问题加以诊断和治疗。主要对患者心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学和代谢紊乱等方面进行评价。
（一）心血管系统
肝脏疾病患者的心血管功能通常难以评价。肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。对这类患者，术前应做超声心动图，以对其心脏功能作出正确判断。如果怀疑心室功能不良，可运用核素扫描测定心脏的储备功能，以协助诊断心肌病、冠脉疾病或是肺动脉高压。对疑有心肌病的患者，应做心肌内膜活检。一般来说，除家族性高胆固醇血症、Alagille病、肝胆管或肝细胞癌，其它终末期肝病患者心血管的代偿功能都良好。家族性高胆固醇血症可加速动脉粥样硬化性心脏病的发展，在儿童患者也可引起反复发作性心肌缺血和心肌梗死。因此，术前对这类病人的心脏贮备功能和冠脉血流情况应作出充分的评估。
Alagille病或Watson-Alagille，是一种肝内胆管缺乏综合征。患者具有特征性的面容、眼和先天性心脏病。这种疾病患儿常见的先天性心脏病为肺动脉瓣狭窄和肺动脉发育不全。由于术中易出现血流动力学波动，因而术前必须充分评估和了解所有潜在的心脏结构缺损性疾病，以便术中管理。
对接受anthracyclines治疗的恶性肿瘤病人，如肝细胞癌或肝胆管癌患者，术前也需行心脏方面的评估。因anthracyclines存在不可逆性剂量依赖性心肌损害。虽然有学者报道剂量小于mg/m2时罕见心肌病变，但通过心肌内膜活检仍可观察到心肌细胞损伤。Doxorubicin的剂量在～mg/m2时，心肌病变不易预计。但随着剂量增至mg/m2以上时，心肌病变的发生率大为增加。据研究，doxorubicin治疗儿童白血病，剂量mg/m2，治疗1～15年，超声心动图示65%的患儿心脏后负荷增加和心肌收缩力下降。此外，患儿开始接受治疗的年龄也很关键，如果过早就接受doxorubicin治疗，则更易至左室功能损害和心肌功能不良。
肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。有报道认为肝硬化患者能产生一些和冠状动脉粥样硬化有关的蛋白质，但是并不代表其对肝移植禁忌。多数严重冠脉狭窄的患者可预先接受经皮腔冠状动脉血管成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty,PTCA）。也有少数患者病情较重不宜行PTCA，而应和心血管专家协商，确定是否应在行肝移植前先行冠状动脉再造术。对危重患者禁忌肝移植。
（二）呼吸系统
在终末期肝病患者，低氧血症较为常见，其病因复杂。影响肺功能的因素包括：肺内分流、胸水及腹水所致V(·)/Q(·)比值异常、间质性肺炎所致弥散障碍、吸入性肺炎或肺动脉高压。过去曾把肺内分流列为肝移植的禁忌证，目前研究认为，通过肝移植能逆转因肝病所致的肺内分流。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在晚期肝病的并发症中最为凶险。怀疑由脓毒血症引起时须做支气管灌洗和病变肺段的拭子培养，明确病原菌，并相应治疗。
极少数终末期肝病患者（1%）发生肺动脉高压，其病因学不详，可能与肺血管血栓栓塞、高动力性循环、体液肺血管收缩因子有关。目前，肺动脉高压对药物治疗的反应和对肝移植的影响尚无定论。手术和麻醉前应置入肺动脉导管监测肺动脉压力。前列腺素E1（PGE1）有较强的肺动脉舒张效应，可0.02mg/（kg·min）滴注，但易致体循环压力下降；对于难以逆转的肺动脉高压（平均压40mmHg）患者，由于死亡率极高，一般认为不宜施行肝移植术。
（三）凝血功能
肝病患者通常合并静脉曲张、营养不良、脾肿大、贫血及血小板减少，表现为凝血异常和出血倾向。患者的凝血因子（II、III、IV、VII、IX、X）和纤溶酶原激活抑制因子合成减少，肝纤溶酶原激活物清除减少，致使血浆纤维蛋白溶解。血小板功能不良也可见于合并肾功能不良患者。检测指标中，凝血酶原最能反映肝凝血因子的合成能力。一般认为，输血治疗在手术室进行，术前不必为纠正潜在性的凝血功能异常而输血。手术开始前适当补充维生素K和新鲜冰冻血浆可减少术中失血。
（四）肾功能
肾功能可影响肝移植病人的生存率。研究发现接受肝移植的患者如术前、术中或术后发生肾功能衰竭，其1年生存率远远低于肾功能正常患者。如有迹象表明终末期肝病患者存在不可逆的肾功能损害，则可考虑行肝肾联合移植。对接受肝移植的患者，监测术前血清肌酐水平能很好的预计手术成功率。
（五）代谢
接受肝移植的患者均存在不同程度的代谢紊乱和酸碱失衡。长期利尿治疗可致电解质紊乱（低钠、低钾）；因门脉高压出血采用血管加压素治疗可引起体液负荷过重，进而导致潜在性酸碱失衡和电解质紊乱；糖代谢障碍，尤其多见于小儿患者；肝病合并先天性代谢紊乱等。
有些肝移植的病人还存在潜在的遗传代谢缺乏，这类患者常表现为肝功能衰竭、肝细胞瘤及继发性器官功能衰竭。肝细胞瘤常合并糖原贮积症、半乳糖血症、酪氨酸血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏及血色素沉着症等。如果患者合并有上述代谢紊乱，则作为恶性肿瘤进行评价。遗传性代谢疾病可能影响多器官功能，因此术前对这些相关器官的功能应作出充分的评估。
术前肝功能不良的严重程度将直接影响术后患者的恢复。Child根据肝脏疾病时可能异常的临床和生化参数评分，把手术危险性分为三级，后来Pugh等在此基础上进行了修改。其分类方法见表57-3。
表57-3肝脏疾病患者接受手术的危险性Pugh和Child分级
临床或生化改变
根据异常程度评分
肝性脑病
无
1～2期
3～4期
腹水
无
轻度
中度
胆红素（mg/ml）
非原发性胆汁性肝硬化
1～2
2～3
3
原发性胆汁性肝硬化
1～4
4～10
10
清蛋白（g/ml）
3.5
2.8～3.5
2.8
凝血酶原时间（延长秒数）
1～4
4～6
6
营养不良状况
轻度
中度
严重
分级：A，5～6分，手术危险性小
B，7～9分，手术危险性中
C，9分，手术危险性大
虽然这种分级不够全面，但对肝病患者接受手术时的预后判断具有指导意义。一般需肝移植治疗的病人多属B或C级。
四、监测和麻醉处理
（一）药物的代谢
肝脏疾病患者对药物的反应和健康人是不同的，故必须对药物的作用进行监测。一般采用滴定法检测药效。低蛋白血症导致与蛋白结合的药物减少，血浆游离的药物增多而使药物作用增强。血浆药物代谢和清除率的变化随着肝脏血流的变化和肝细胞色素P系统的活性而变化。但是在肝内靠结合方式进行生物转化的代谢途径受影响较小，有些药物，如吗啡、异丙酚等，正常剂量也是可以被患者很好耐受。如果患者合并肾功能衰竭，肾脏清除和排泄药物的能力受到影响，更加会延长药物的作用时间。有时，因为水钠潴留，药物分布的容积增加，为了达到药效，往往首次剂量较大。药物选择还要考虑肝病的类型，因为不同的肝病导致不同类型的肝脏功能障碍。总之，对这类病人的用药，须仔细观察和监测，为达到满意的临床效果，应对剂量进行滴定。
（二）术前用药
术前应充分考虑其麻醉相关的因素和麻醉的选择。术前用药应注意以下方面：对饱胃病人应用雷尼替丁，胃复安或泵拮抗剂；术前有脑病并发症者应禁用Benzodiazepines，凝血障碍的患者应禁止肌肉内注射等。
（三）术中监测
监测包括凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、液体转移、失血、体温、尿量、血糖、血流动力学指标、肾功能等，患者应行有创动脉压直接测压，中心静脉压及肺动脉压监测以对其血流动力学状况作出整体评价，进行管理；及时检测血电解质、血糖和血气。运用血栓弹性描记仪（TEG）评价凝血功能。
图57-1血栓弹力图各参数的意义及分析如下图
①r(反应时间)：开始凝血的时间，正常约为6～8min。表示促凝血酶原激酶形成率。如延长，常表示凝血因子缺乏，需输新鲜冰冻血浆（FFP）。
②r+k（凝血时间）：从TEG记录开始到振幅达20mm时的时间，表示血凝块形成的速度。α角常用来表示凝血形成速率，正常时大于。如α角异常，则表示血小板功能、纤维蛋白原以及内源性凝血途径异常，输冷沉淀（凝血因子Ⅷ）可纠正。
③MA（最大振幅）：是评价血小板功能最好的指标，正常为50～70mm。
A:术前凝血功能异常。r延长、MA和α角变小。
B：在无肝前期，输入FFP和血小板后，凝血功能改善。
C：在无肝期，MA进行性减小，可能是纤溶作用增加。
D：在无肝前期和无肝期，典型的纤维蛋白溶解征象。
E：移植肝再灌注时的纤维蛋白溶解作用。
F：用Amicar处理后，纤溶状况戏剧性的改善。MA、α角和r得到恢复。
G：凝血功能恢复正常，表示新肝功能良好。
（四）麻醉方法
1.静吸复合全身麻醉
麻醉诱导用药：肝移植患者有足够的时间使胃排空，可采用常规的快速麻醉诱导，以迅速起效，对循环无明显抑制的药物为首选。病人情况较好时，可用异丙酚（propofol）1～1.5mg/kg,芬太尼（fetanyl）3～5μg/kg，苯磺阿曲库铵（atracuriumbesilate）0.4mg/kg，或依托咪酯（etomidate）0.2～0.4mg/kg，诱导插入气管导管。
麻醉维持用药：麻醉维持以吸入异氟烷较为常用。避免应用N2O，因易于产生肠腔胀气，无肝期前可能增加肠腔淤血，循环不良。可持续输注芬太尼1-2μg/(kg·h)
肌肉松弛药：苯磺阿曲库铵因其不经过肝脏降解，通过霍夫曼（Hoffmann）清除，有利于肝移植手术，采用连续输注0.25～0.5mg/(kg·h)。
2.静吸复合麻醉辅以硬膜外阻滞
术前无明显凝血功能障碍的患者，可于胸7-8间隙行硬膜外穿刺置管，行硬膜外阻滞再复合静吸麻醉。该方法的优点在于减少全身麻醉药用量；使麻醉更趋稳定安全；术后可通过硬膜外留置导管进行镇痛治疗。
（五）术中管理
肝移植手术分为三个阶段，无肝前期有血流供应；无肝期时肝脏被切除，此时有静脉——静脉旁路形成；第三阶段为新肝期，此时移植肝已被再灌注，手术结束。每一阶段，麻醉者都应调整各器官功能，预防并发证。
1．无肝前期此期内，对患者的管理应放在凝血功能状况的评价上，运用血栓弹性描记仪，监测凝血功能，观察手术野的出血情况，并采集血液标本送实验室检测参数。当大量腹水被吸出或大曲张静脉离断时，会造成大量的失液和失血，从而需要输血和输液管理。手术搬动肝脏时，由于暂时阻断静脉回流，可致低血压。在此期，除非有过多的失血，不应过度纠正凝血障碍。
2．无肝期此期全肝被切除，门静脉、肝动脉、肝脏上下的下腔静脉也被切开。此时血流动力学发生剧烈变化：静脉回流减少，心输出量降低，内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低，体循环动脉压降低。现在，在很多中心常规使用centifugal泵形成门静脉、下腔静脉和腋静脉之间的旁路。静脉——静脉旁路应用的优点在于，它能够维持正常的肾灌注压、减少小肠淤血和减少出血；它的缺点是可使体温进一步降低和空气栓塞及血栓的危险。我们可以通过实验来判断患者是否需要行静脉——静脉旁路术，即钳夹肝上、下腔静脉及门静脉5分种，如果体循环动脉压下降大于30%或心指数降低大于50%，则应该选择旁路术。
3．新肝期移植肝门静脉开放作为此期开始的标志，常发生剧烈地血流动力波动，称再灌注后综合征，常表现严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高。原因是酸性含高钾的冷保存液突然进入循环；此外，缺血的肝脏释放的黄嘌啉氧化酶对此综合征的发生也起重要作用，黄嘌啉氧化酶可激活细胞毒性氧自由基，它能够导致心肌功能失调和细胞损害。再灌注后综合征的治疗可用强烈的血管收缩剂和肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素0.1～0.2μg/（kg·min））。
随着移植肝的再灌注和血流动力学的稳定，肝脏呈现粉红色表示灌注良好。可逆转肝细胞的损害。在此期内，凝血障碍应被很好地纠正，以使手术能够得到良好的止血。如血栓弹性描记仪检测出纤维溶解亢进，用氨基已酸拮抗；如检测出有肝素（由供体肝脏带入），用鱼精蛋白拮抗。
（六）输血、输液
输入的液体最好不含乳酸，因为患者肝功能严重不良，有可能形成乳酸性酸中毒。在肾功能和血流动力学参数的指导下输入晶体液。使用渗透利尿剂和袢利尿剂使患者有足够的尿量，运用多巴胺也有利于尿的形成。在无尿的病人，可持续运用静脉血液透析除去多余的容量。肝功能衰竭的病人，枸橼酸的代谢能力受到损害，因此，应严密监测血浆离子钙的水平。输入枸橼酸化的血液制品可能导致枸橼酸中毒。如有低血钙，静注氯化钙10mg/kg予以纠正，以防止心肌抑制和低血压。根据临床需要和实验室诊断的结果输血、输液。应建立足够的静脉通道以满足大量输血的需要，输入的液体和血液应加热。病人应用电热毯保暖，用空气加热器和加湿器维持手术室内的温度和湿度。病人如需要大量快速输血，可用快速输血装置（如Haemonetics公司的快速输血系统）。输陈旧血和浓缩红细胞时，应特别注意血清K+的监测，以免术中高钾给病人造成危险。
术中失血的回收回输可减少对库存异体血的需求，但对恶性肿瘤患者此技术禁用。细胞回收器可自动交换肝功衰患者血中的氨、钾和乳酸，清除血内多余的电解质、柠檬酸盐和过量的液体。这种技术的采用为血浆制品的应用提供了更广阔的空间，如冰冻血浆、冷沉淀和浓缩血小板等，使患者的凝血能力大为增强。移植小组紧密配合、协作，可使血制品用量减少，有时甚至不需要输注库血。
五、肝移植病人的术后监测及管理
肝移植手术结束后，应将病人送入重症监测治疗病房（ICU）。在ICU对病人的生命体征进行严密观察，包括心电图、直接动脉压、中心静脉压、血气及水电解质平衡状况、尿量、体温、腹腔引流量及颜色等的改变。
1.呼吸系统的支持
严密消毒隔离，如果移植的新肝功能良好，血流动力学稳定，血气监测提示呼吸功能良好，保持PaCO2＜4.67kPa(35mmHg),PaO2＞10.67kPa(80mmHg)，24小时内可拔除气管导管。如果术前病人有明显的全身衰竭，气管插管时间可以适当延长。应加强雾化吸入及胸部理疗，以防发生肺不张及肺炎。
2.镇痛
可经静脉内应用阿片制剂或曲马多行PCA，如已放硬膜外导管，可经硬膜外注入局部麻醉药行PCA。
3.肾功能的维护
终末期肝病病人常常伴有肾功能不全，要注意尿量的观察。尿量保持在1-2ml/(kg·h)以上。如尿量低于此水平，应注意血容量是否正常，血容量不足时应予以纠正。在血容量正常时发生少尿，可应用肾脏剂量多巴胺，3～10μg/(kg·min)，以提高肾血流的灌注，也可以给予呋噻米。新肝功能不全可持续滴注前列腺素E1以改善肝功能，同时也可使肾血管扩张。
4.抗感染治疗
肝移植手术创伤大，加之病人术前一般情况均较差，手术后感染是影响肝移植效果的重要因素之一。严格做到消毒隔离及各种无菌操作，定时将痰液及引流液进行培养并做药敏试验，针对性使用抗生素。
5.加强营养支持
终末期肝病上人常伴有营养不良和肌肉消耗。肝移植病人手术机体处于高代谢状态，每天消耗机体蛋白约g，手术结束72小时后可开始静脉内营养。并可根据情况给予流质饮食，逐渐恢复正常饮食。
6.免疫抑制治疗
原则上宜用最小有效剂量。⑴手术当日开始：CSA2mg/kg于1.5-2h内静脉滴注完毕，8小时一次，若有肾功能损害，应减量；⑵术后头5天同时静滴甲基强的松龙（MP）mg/d；⑶第6天改为MP20mg口服；⑷进食后，CSA改口服17.5mg/(kg·d)；⑸出现急性排斥危象时，应用第二次激素冲击治疗（持续五天），MP逐渐减至30mg/d，同时用抗淋巴细胞球蛋白（ALG），效果更佳。
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
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