患者,女，39岁，因“发热3周，咳嗽1周余”于年3月8日入院。
患者入院前3周无明显诱因出现发热，体温39℃左右，无明显规律。当时无咳嗽、咯血、胸闷等其他症状不适。医院给予抗感染、对症治疗(具体用药不详)，体温恢复正常。入院前1周患者再次出现发热，体温38～40℃，午后发热为主，伴盗汗乏力，阵发性咳嗽，伴有少许白黏痰，无黄痰，无咯血等不适。医院就诊，X线胸片示左肺斑片影(图1)，诊断为“左肺炎症”，先后给予左氧氟沙星、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟等抗感染治疗，但症状无明显改善，发热未退。外院查血(1，3)一β—D一葡聚糖(G试验)：38.44ng／L(cutoff值为20ng／L)，考虑合并肺部真菌感染，给予氟康唑口服治疗后仍有发热，遂转来本院。
图1.年3月8日(入院时)x线胸片示患者左下肺见大片状阴影
患者既往体健，年因卵巢囊肿行手术治疗，年因宫外孕行手术治疗。否认饲养鸽子、宠物等，否认肝炎等传染病史。否认家族遗传性疾病史。
入院体检：体温39.5℃，脉搏次／min，呼吸28次／min，血压／62mmHg(1mmHg=0.kPa)。意识清楚，急性病容，呼吸急促，步入病房。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结均未触及肿大。肺部听诊呼吸音粗，左下肺少许湿啰音。心率次／min，律齐，无杂音。腹部及四肢无异常。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规示血红蛋白90g／L、白细胞13.3×／L、中性粒细胞比例0.77、淋巴细胞比例0.17、嗜酸粒细胞比例0．68％、血小板为×／L。ESR为83mm／1h。丙氨酸氨基转移酶(ALT)为73U／L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)为72U／L。乙型肝炎表面抗原、e抗原及核心抗体均阳性。C反应蛋白(CRP)64mg／L。余凝血常规、生化、肿瘤系列、甲状腺功能、免疫球蛋白及风湿全套等均正常。肺功能检查大致正常。痰涂片找抗酸杆菌阴性。心脏超声、腹部及下肢深静脉B超未见异常。心电图正常。胸部CT报告示左肺下叶软组织肿块伴阻塞性炎症(图2，3)。
图2.年3月11日胸部cT肺窗示左肺下叶软组织肿块，边缘有切迹及毛刺
图3.年3月11日胸部cT纵隔窗提示病灶为团块影，软组织密度，其内似有细微空
请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？2.下一步您还会做哪些检查？3.您会如何安排治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
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讨论
本病例特点：
(1)中年女性，起病时仅单纯发热，经抗感染后体温曾降至正常。但随后发热再次出现并持续。
(2)既往体健，有手术史，但否认免疫缺陷病史。
(3)体检示发热气促貌，肺部听诊呼吸音粗，左下肺少量湿啰音。余阴性。
(4)实验室检查血象白细胞及中性粒细胞比例均升高，ESR、CRP升高，肝功能异常及乙肝表面标志物指标阳性。
(5)胸部CT提示左下肺团块样病灶，软组织密度，周围见切迹及血管影。
(6)患者外院多种抗生素治疗效果欠佳，发热不退，病灶未吸收。
这是一例发热待查伴有肺部阴影的病例，患者突出的体征是体温升高、急性病容、呼吸急促，这样的体征本身意味着患者存在急性进展性疾病。患者ESR及血白细胞明显升高，进一步提示存在活动性病变。双肺闻及湿啰音说明肺部存在炎性渗出。患者呼吸及心跳加速，考虑主要与发热有关。患者肝功能异常，也可能与长期发热有关。
本患者起病时无其他呼吸道症状，临床上需要以发热待查来考虑，需要鉴别的疾病谱较广泛，感染性疾病和非感染性疾病均需要考虑，但感染性疾病仍然是不明原因长期发热的重要病因。其他系统疾病如血液系统、风湿免疫系统、泌尿系统、内分泌系统甚至神经系统疾病都有可能引起患者发热，但本例患者起病时经常规抗感染后体温可下降，需要重点考虑细菌性肺炎可能。当然，患者体温随后又出现上升，故入院后在积极抗感染的同时，采用多项检查进行进一步的鉴别诊断。
本例患者胸部CT提示左下肺后外基底段见一团块状病灶，边缘较清晰，见切迹，周围有少许晕征，有毛刺，中心有少许低密度区，纵隔淋巴结肿大不明显。单从影像学上看，需要除外肺癌可能。因此治疗进行了肿瘤相关检查，在无创检查不能排除的情况下，还进行了肺穿刺检查。
另外，由于患者长期高热，抗生素治疗体温不退，G试验阳性，团块状病灶周边有晕征，均提示需要除外侵袭性肺真菌病。(1，3)——β——D葡聚糖为真菌细胞壁成分，可在念珠菌属、曲霉属、毛孢子属、镰刀属、枝顶孢属和酵母属等所致侵袭性真菌感染患者血清中存在。G试验用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌感染和真菌血症的诊断具有较高的敏感度和特异度。患者血G试验一次阳性，但患者并非免疫抑制人群，且G试验本身结果易受外界因素影响，故本患者的G试验阳性有参考意义但价值有限。最终的诊断结果也排除了此诊断。
本例患者由于长期高热，入院后考虑到上述所有的可能诊断后，迅速采取了多种措施进行诊断和治疗。进行了多次多点采血进行血培养，尤其是体温上升时。还同时逐步进行支气管镜检查、18F——脱氧葡萄糖(18FDG)肺扫描和经皮肺穿刺活检等特殊检查以鉴别诊断，为最终明确诊断创造了条件。患者的支气管镜检查提示左下叶管腔见少许分泌物，未见新生物(图4)。18FDG肺扫描提示左肺下叶高度异常放射性浓聚灶，考虑左肺癌可能大(图5)。经皮肺穿刺活检提示见炎性细胞和组织细胞。这些结果互相之间存在很大的矛盾性，也对最终明确诊断造成了障碍。因此，在此期间，一直坚持有效的抗感染治疗，而未停用抗感染药物。
图4支气管镜检查可见左下肺管腔通畅，脓性分泌物不明显
图5肺部18F脱氧葡萄糖同位素扫描提示病灶同位素浓聚明显，报告提示恶性
18FDG肺扫描是采用核素标记的葡萄糖经静脉注射，由于肿瘤细胞的高代谢性而摄取大量的核素标记葡萄糖，扫描结果将显示病灶部位的浓聚。18FDG肺扫描在鉴别肺部良恶性疾病上有一定价值。根据经验，如果扫描阴性，其肿瘤排除诊断的特异性，即阴性预测值相对较高，但如果扫描阳性，其他多种疾病包括血供丰富的肺炎、肺结核等都有可能，即其阳性预测值并不高。本例患者本身影像学就具备很多肿瘤的特点，此次肺扫描阳性更易让医师考虑到肺癌的可能。但是与之相背的是，经皮肺穿刺尽管抽取了大量的细胞，也未发现恶性细胞，反而发现较多的炎性细胞如中性粒细胞和淋巴细胞，提示肺癌的可能性小。
除了前面提到的各种疾病需要鉴别外，还需要考虑隐源性机化性肺炎(COP)的可能性。这一类疾病的诊断前提是排除所有已知疾病，特别是感染性疾病，包括真菌、结核、寄生虫感染等，都有可能有类似肺部表现。近期也碰到几例在外院诊断为COP的患者，最终都找到了致病原因，其中真菌感染是较常见的因素。在此需要特别提醒，因为COP的治疗需要应用糖皮质激素，而感染性疾病单纯激素治疗很可能导致患者感染的扩散和蔓延。因此，诊断COP需谨慎。
患者发病至今已经持续高热达3周，入院后经过调整抗生素后，发热高峰似乎已经有下降，最高温度为39℃，较前期高峰的40℃已有降低趋势。住院第5日，血培养结果提示肠膜明串珠菌乳脂亚种生长，两次培养结果一致。
肠膜明串珠菌乳脂亚种为本患者的血源性病原体，在体外本菌并非致病菌，而是益生菌。在培养基上为圆形菌落，淡黄色、凸起、光滑、边缘整齐、不透明，革兰阳性球菌，可以在厌氧或有氧条件下生长。在自然生长环境中，明串珠菌细胞呈对或短链状排列。
肠膜明串珠菌乳脂亚种主要用于食品工业，用于制备奶制品，能发酵糖类产生多种酸和醇，具有高产酸能力、抗氧化能力和拮抗致病菌等能力，应该属于正常菌群。本细菌虽然是非致病菌，但在本病例中，原本无菌的血循环中发现该菌，且二次培养为同一细菌，虽然呼吸道标本未培养到该病原体，但从治疗转归和一元论考虑，应该认定该菌为本患者的致病菌，本病例是一例血培养阳性的社区获得性肺炎(CAP)。
肠膜明串珠菌所致的异位感染在年曾有一例报道，Albanese等描述了一位61岁的女性结节病患者，长期服用泼尼松5mg/d，突发昏迷。医师反复查找原因，最后经MRI提示脑部占位，外科手术切除后，组织培养提示肠膜明串珠菌生长，经抗感染治疗后，患者康复。
血培养阳性可指导肺炎患者的抗生素选择。Waterer等于年发表在Chest杂志的一项研究回顾性分析2年间血培养阳性的CAP患者，例CAP患者，其中74例血培养肺炎球菌阳性。研究认为血培养阳性可指导抗生素选择，对处理CAP患者有重要意义，但是其经济／效益比有待前瞻陛临床试验证实。当期杂志社论指出CAP患者应该常规送检血培养，且争取在抗生素应用前送检2套血培养，即使在缩减医疗费用的时代，也应该坚持送检血培养，经济/收益比比较高。本例患者如果不是血培养阳性，很难保证临床医师不在规律抗感染过程中因未见明确疗效而半途而废。
肠膜明串珠菌乳脂亚种的药敏试验显示，对所选用的抗生素哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星均敏感。治疗至入院后第10日，患者体温逐步降至正常，症状也逐步好转。2周后复查胸部CT示病灶部分吸收(图6)，症状基本消失，患者出院后口服左氧氟沙星(0.5g/d，1周)。1个月后随访，患者症状完全好转，胸部CT示病灶大部分吸收，仅残留少量纤维条索影(图7)。
图6治疗2周后(年3月22日)复查胸部CT，提示病灶较入院时吸收
图71个月后(年4月13日)复查胸部CT示病灶基本吸收
本例患者的抗感染治疗过程也值得深思，患者外院也曾使用过哌拉西林他唑巴坦，最终细菌培养及药敏结果显示病原体对所选抗生素敏感，但入院前外院抗感染效果差，综合分析其原因：首先前期经验用药未遵从抗生素的药物代谢学／药物动力学(PK／PD)要求；其次，因为存在脓毒血症，需要更长时间的治疗，时至今日，仍有一些基层医生倾向于将β内酰胺类抗生素1次／d给药，而本应1次／d给药的氟喹诺酮类药物却按2次／d给药，其效果必然大打折扣。入院后，我们根据抗生素的PK／PD特点，分别按照时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素的应用要求对抗生素的使用方式和剂量做了优化，最终取得较好的效果，充分说明了根据抗生素的PK／PD特性进行应用药物在抗感染中的重要作用。
这是一例比较特殊的CAP，主要的特殊之处表现在以下几方面：
(1)感染的病原体——肠膜明串珠菌乳脂亚种在CAP中确属少见，对于免疫功能正常的人，这种非致病菌引起的肺炎是否与患者的工作环境有关？值得北京治疗白癜风哪里医院好北京市哪里治疗白癜风最好
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