作者
雷月,费建平
（南京中医院,医院麻醉科）
返流和误吸后可出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、心搏骤停、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)等一系列严重的并发症,危及生命。
麻醉诱导期、苏醒期返流误吸是麻醉医生在临床工作中需要积极预防又要必须积极应对的危急情况,在临床实践中不能完全避免,需要持续 患者,男,81岁,身高cm,体质量44kg,胃癌术后11年,上腹部胀痛2d、禁食2d入院,诊断:胆囊结石伴急性胆道炎,合并高血压、糖尿病病史,口服药物控制,ASAⅡ级。手术当天早晨行胃肠减压后入手术室,胃肠减压袋内已装满淡黄色清亮液体,负压吸引清除,恢复持续负压引流,仍有淡黄清亮液体缓慢流出。
麻醉诱导和返流误吸:依次静脉注射咪达唑仑0.8mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯乳剂14mg、苯磺酸阿曲库铵20mg,视频喉镜下插入气管导管,插管顺畅,退出喉镜片时,患者呛咳,大量淡黄清亮液体喷涌而出,快速口腔内负压吸引,气管套囊注气,气管导管内吸出淡黄色清亮液3mL。控制呼吸、机械通气,通气压力18cmH2O,脉搏血氧饱和度(SpO2)97%,静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U,术中点滴罗氏芬1.0g。间断气道内注水肺灌洗:每次喷射注水5mL,手控低压、低潮气量通气3次,将吸痰管深入导管远端负压吸引。灌洗出的误吸液体颜色渐淡,机械通气10min,SpO%;总灌洗量mL,吸出灌洗液35mL。继续完成胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流手术。术中见腹腔少量黄色渗出液、胆囊约9cm×5cm×4cm大小、胆囊体充血水肿与周围粘连,行逆行切除,手术时间min。术中双肺听诊闻及广泛细湿啰音,右下肺呼吸音减弱,术毕出现哮鸣音;术中气道通气压力缓慢升高至21cmH2O、SpO%、循环平稳,术毕带管转重症监护病房行持续正压通气。
术后抢救和转归:术后治疗原则:解痉、抗感染、呼吸机辅助呼吸CAPA模式:Pcabovepeep11cmH2O,PEEP7~8cmH2O,FiO%;同时化痰、护胃、激素治疗,补钾补液维持水、电解质平衡、输注白蛋白提高胶体渗透压并给予营养支持术后24h,肠鸣音恢复后,大黄粉、芒硝粉腹部外敷调理肠道气机。
术后3h(误吸后5h),出现低血压、低氧血症(SpO%)、伴有体温38.6℃、白细胞和中性粒升高(术前:5.5×,89.3%;术后3h:14.4×,95.8%),符合吸入性肺损伤综合征[1]的诊断标准。乳酸和PCT急剧升高(术前0.49ng/mL,术后3h:29.2ng/mL,术后24h:12.4ng/mL),病情恶化,加用去甲肾上腺素3mg/h微泵注射,持续10h后减量、停用。术后4hSpO2回升至96%,术后第1天病情开始平稳、好转,术后第3天训练脱机,术后第4天拔除气管导管,转普通病房,术后12d拔除肝前肝后引流管,术后2周痊愈出院。
1.2
病例2
患者,男,71岁,身高cm,体质量72kg。腹痛伴左侧腹股沟肿块不可回纳12h入院,诊断为左侧腹股沟嵌顿疝,拟行急诊腹腔探查手术。高血压病史20余年,药物控制中;无慢支哮喘病史,ASAⅡ级,术前WBC6.2×,63.2%。入手术室前置入胃肠减压装置,入室后发现患者肥胖、腹部膨隆明显。
麻醉诱导和返流误吸:依次静脉注射丙泊酚mg、芬太尼0.2mg、苯磺酸阿曲库铵40mg,即刻发生剧烈呕吐,口、鼻反复、多次涌出浅黄色蛋花样液体,有颗粒、菜渣。调整患者右侧卧位,负压吸引清理口咽呕吐物,紧急气管插管控制呼吸,气道压力31cmH2O,SpO2由72%升高至93%~94%,静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U,点滴罗氏芬1.0g。同时请呼吸内科医生会诊,行支气管镜检查见双肺各叶段通畅,气管腔内未见颗粒物,见少量淡黄色液体,局部吸引清洗,气道通气压力维持在27~28cmH2O暂停手术,带管转运至ICU监护。
术后抢救和转归:术后治疗原则同前例。误吸发生后4～6h,先后出现低血压(75/53mmHg)/休克、低氧血症(SpO%)和高烧(39.2℃),同时伴有白细胞和中性粒升高(12.9×,90.7%),动脉血乳酸3.8mmol/L,出现两肺广泛细湿啰音和少量呼气末哮鸣音。积极抗休克、抗菌消炎、解痉、扩容、纠酸治疗。2h后,生命体征及各项生化指标平稳好转,动脉血乳酸浓度持续下降(2.3mmol/L、1.8mmol/L)。定期腹部超声检查,结合腹部体格检查和肠鸣音监测,第3天确认疝内容物回纳。第2天胸片提示肺部炎症有持续扩散而且消退缓慢,第7天成功脱机、拔管,第14天复查CT:两肺散在斑片模糊阴影及渗出灶,两侧胸膜增厚/粘连。两例胸片转归对比见表1。
表1 两例患者胸片转归比较
2 病例分析
两例误吸原因明确,发生误吸后有气道通气阻力的增加、SpO2下降,经积极救治,误吸发生后4～6h,先后出现低血压、低氧血症、体温升高和末梢循环不良,且伴有白细胞总数、中性粒细胞的异常升高,同时出现与病情转归相一致的血液乳酸浓度和降钙素原浓度改变;同时出现双肺广泛湿罗音和部分哮鸣音,X线都有特征性的局灶浸润阴影,以右上肺或右下肺多见,符合吸入性肺炎的临床诊断。
误吸处理首选纤维支气管镜肺灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)检查[2-3],尤其适合颗粒性误吸以及黏液浓痰的清除,纤支镜清除误吸物后可以使低氧血症短时间内纠正,但是继发的肺部感染治疗仍然延续较长时间[2]。研究发现[2-3],空腹误吸较餐后误吸对肺的损害更严重,考虑酸性胃液、食糜以及感染分泌物对肺组织侵蚀,发生出血、坏死、淤血和中性粒细胞浸润,诱导呼吸道黏膜急性炎性反应,降低肺泡表面活性物质功能,即使抢救成功,可能遗留肺部广泛纤维化[4-5],影响生存质量。
两例返流误吸内容物性状相似,以胃、肠化学性、感染性分泌物为主,少有颗粒物,早期纤维支气管镜清除没有获得理想的清理效果。第1例误吸发生在气管导管置入之后,误吸量小,控制呼吸后短时间内SpO2恢复正常(≥96%),气道通气压力稍微高于正常值,吸入性肺炎治疗周期短(1周),可痊愈;第2例误吸量大,对小气道、终末支气管及肺泡的早期侵害表现突出:控制呼吸时气道通气压力持续升高(27～31cmH2O)、低氧血症持续时间长,疾病治疗周期长(超过2周),不能痊愈,遗留局灶性肺纤维化或胸膜炎。
3 讨论
3.1
麻醉处置不当
快速顺序诱导(rapidsequenceinduction,RSI)是为降低饱胃患者返流误吸风险而采取的一种全麻诱导技术。主要内容包括:充分的预给氧合、快速顺序诱导注射药物、实施环状软骨压迫(CP手法)、气管插管成功前避免正压通气[6]。第1例在气管导管插入后出现返流误吸,与麻醉诱导期肌肉松弛药选择不当、没有实施有效的环状软骨压迫、气管导管插入后没有及时给予气囊注气封闭气道有关。罗库溴铵是起效快的中时效甾类非去极化肌肉松弛药,3倍ED95剂量(ED95=0.3mg/kg)60s即达满意插管条件,与琥珀胆碱起效时间相当[7],被广泛应用于快速顺序诱导麻醉。
CP是持续性操作,在静脉麻醉诱导前,患者尚清醒时,即可给予轻压力(10N)的CP;患者意识消失,压在环状软骨上的压力应增至30N,方向向后,同时颈部应予以支撑。待气管插管成功且套囊充气后才松开CP。如果声门显露困难,CP不应立即松开,应向上和向后改变其方向以改善喉镜的视野[8]。
熟练的气管插管技巧是进行快速顺序诱导有效实施的前提条件;实施CP需要2名麻醉医生的密切配合,在基层医疗单位能够准确掌握并能正确使用CP手法的麻醉医生并不多。CP的压力控制非常重要,必须通过专项培训,需要有特别的器材检测CP手法压力,使所施压力控制在合理范围以内(≥25N、≤40N),以保证其安全性、有效性。在基层医疗单位推广CP手法训练和临床实践应用,才能保证快速顺序诱导的正确实施,也是减少饱胃患者围术期返流、误吸最有效的措施。
3.2
病史了解不详,术前评估不充分
肥胖、困难气道、有鼾症病史[9]、胃肠道梗阻、有胃肠道手术病史、老年、合并糖尿病性自主神经损害的患者以及急诊手术患者均是返流误吸高危人群。术前有恶心、呕吐、呛咳等症状,腹部膨隆、腹胀不适的患者尤其危险,在置入胃管前可以尝试手法催吐,以减少返流误吸概率。返流误吸高危人群,原则上实施清醒气管插管更安全。两例均为老年、急诊、胃肠道手术,术前都有胃肠潴留的潜在危险。第1例有胃癌手术史,第2例肥胖、腹部膨隆,更是返流误吸的高危因素。第2例患者进入手术室前已有剧烈、喷射样呕吐的现病史（术后家属告知）被遗漏。
3.3
术前胃肠引流效果需要确认
两例均在手术之前才进行胃肠减压,胃肠减压引流时间不充分,胃肠减压效果又疏于观察:第1例患者进入手术室时,胃肠减压袋已经装满,失去持续胃肠减压的效果。第2例胃肠减压引流管被颗粒物堵塞不通畅。有效胃肠减压效果判定方法:向胃管内注入生理盐水20mL,然后连接胃肠引流袋,保持持续负压吸引,验证胃肠引流通畅,必要时可以通过胃管进行胃-食管清洗[10]。
可以选择带有套囊的鼻胃导管封闭贲门,减少返流。张兰等[11]报道,将导尿管的球囊端放入食管4～6cm,球囊内注入0.9%氯化钠溶液15～20mL后向外拉导尿管有阻力,然后进行全麻诱导和插管。
3.4
误吸后手术时机的选择
原则上麻醉诱导期发生误吸,应暂停手术。第1例患者术前一般情况尚可,没有明显胆道梗阻、黄疸等症状,胆囊炎症可以暂时采用保守治疗。发生误吸后积极处置,仍进行手术治疗,术后病情一度加重,最终抢救成功,与误吸发生后积极有效处置分不开,应引以为戒。第2例放弃手术后第3天确认疝内容回纳,持续观察,排除肠道坏死,使疾病进程出现转机。如果嵌顿疝不能缓解,肠道坏死不能排除,在误吸发生后仍然进行手术或许是迫不得已的一种选择;肠道坏死的全身炎性反应与误吸性肺炎叠加在一起,将是灾难性的。
3.5
气管内喷射注水肺冲洗的利弊
大容量支气管肺泡灌洗用于陈旧性尘肺、矽肺以及灭火器干粉、泥沙、石油、钡餐造影剂和煤矿事故误吸煤水等误吸的治疗效果确切[12]。丁正年[13]也将气管内注水冲洗作为饱胃误吸患者救治手段之一,但仍缺乏临床循证医学的支持。
气管内注水肺灌洗效果不确切。纤维支气管镜肺灌洗术,灌洗液回收率超过70%[14],第1例气管内注水肺灌洗总量mL,吸出灌洗液35mL,灌洗效率(23.3%)低。但是,残留在肺部的灌洗液可以稀释误吸液体,改良理化性状,稀释胃酸和肠酸,降低其对肺泡膜的侵害;同时,也有将误吸物扩散的缺点。“人工肺水肿”是利？是害？气道内分次小剂量注水(每次5mL),每次少量吸出灌洗液,残余液可以被缓慢吸收,1h内共注水mL,理论肺内残余达到mL,小于大容量全肺灌洗术单侧肺灌洗的残余量(±42)mL[15]。第1例患者术后早期出现的“双肺广泛弥散阴影”的表现不同于第2例早期局灶性“右上肺野絮状模糊阴影”,可能与“人工肺水肿”有关。而且术后2~3d“双肺广泛阴影”吸收、消散迅速,残留右下肺阴影(误吸性肺炎病灶)。因此,误吸后小剂量分次气管内肺灌注对于吸入性肺炎的转归并无明显关系,临床应用价值仍有待商榷。
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截止日期：
年6月30日
参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
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