麻杏石甘汤治疗重症肺炎案
作者/安洪泽
患者郭某，男，69岁，年3月4日首诊。主诉：间断咳喘30年，双下肢肿1年，加重11天。病史：咳嗽、咳痰约30年，感冒诱发，冬季加重，口服抗菌消炎药物后可好转，但反复发作，渐进加重，近1年出现双下肢肿，近11天患者感冒后再次使症状加重，西医诊断慢性阻塞性肺疾病，医院给予静点亚胺培南-西斯他丁及抗真菌药物、化痰、止咳治疗后无好转，遂来我院就诊。查胸部CT提示双肺下叶炎症。心电图示窦速，频发短阵房速，偶发房早及房早连发。白细胞计数21.43Χ/L。C反应蛋白36.9mg/L。顷诊：喘憋，气促，咳嗽，痰黄粘稠，较易咳出，恶寒、发热（体温38.9°C），纳差，口干渴，喜凉饮，时有汗出，大便干结，夜寐差。
诊断：喘病痰热郁肺证。
治疗：清肺化痰，补肺扶正。
方药：麻杏石甘汤加味。麻黄10g杏仁10g石膏30g炙甘草10g浙贝10g炙杷叶10g桑白皮15g桔梗10g熟大黄6g地龙6g全蝎1g白芍10g红景天30g百合20g黄芪30g当归10g，颗粒剂5剂，日一剂。
年3月9日二诊：喘憋症状依然，夜间为甚，难于平卧，咳嗽、咳黄色黏痰，喉中痰鸣。恶寒、发热缓解，夜间睡眠改善，可良好睡眠5小时。查心电图提示窦速，肺型P波，频发房早及房早连发，偶见短阵房速。血常规白细胞计数WBC:19.87Χ/L，C反应蛋白39.8mg/L。效不更方，继服7剂。
年3月15日三诊：喘憋明显好转，时有咳嗽，少痰，呼吸平稳，夜寐安，可平卧位入睡，纳可，二便调。查白细胞计数21.44Χ/L，C反应蛋白65.3mg/L。继服14剂。
年5月15日患者陪同他人看病时，诉14剂中药未服完，喘憋既已缓解，呼吸平稳，偶有咳嗽，少痰，夜寐安，纳可，二便调，故未来复诊。本次查血常规及C反应蛋白均在正常范围内，嘱其避风寒，戒烟酒，清淡饮食，避免吸入刺激性气体，适当户外活动。
按：本案患者因感染而诱发慢性支气管炎急性加重，感受风寒，肺失宣肃，久治不愈，入里化热，且病程日久，耗气伤津，使宿痰内盛，郁而化热，痰热互结，壅阻于肺，痰壅热蒸，加之肺失清肃，气逆上冲，故喘憋，气促；痰热互结，随气上逆，故见咳嗽，痰粘色黄；热灼津伤，故见口干渴，喜凉饮，小便赤，大便干。舌质红，苔薄黄，脉滑数，皆为痰热郁肺之象。《伤寒论》曰：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本案患者时有汗出，喘剧，但不可囿于“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”之说。方中重用石膏以清肺胃之热，《本经》载：石膏辛，微寒。实无寒凉碍胃之弊；麻黄开泄皮毛，发散透热，助石膏之功在肺，而不在肺胃，与石膏相配以清泄郁热，而非散寒发汗。杏仁肃降肺气，止咳化痰，助麻黄、石膏清肺平喘，炙甘草益气和中，又与石膏合而生津止渴，调和于寒温宣降之间。针对肺热咳喘痰多者，配以浙贝母、枇杷叶、桑白皮等清热化痰之品，且枇杷叶、桑白皮与麻黄、桔梗相伍，有宣有降，共复肺之宣发肃降之机，而喘咳自平。肺与大肠相表里，“肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺......”（《灵枢·经脉》）。故以大黄通腑泄热，以达釜底抽薪之效。久病多虚多瘀，少用地龙可清热、平喘，又可通络化瘀。全蝎清热、祛风、止咳、平喘。《温病条辨》记载吴鞠通以全蝎末治疗小儿疳积、虫积、消瘦者，可知全蝎亦可醒脾胃而养气血，使久病之体渐行恢复。白芍合甘草酸甘化阴，百合滋阴润肺，与当归补血汤相伍，共奏补肺益气扶正之功。又，《本经》谓当归“主咳逆上气”。红景天清肺止咳，现代药理学研究，具有明显对抗肺炎及哮喘，增强机体免疫功能的作用。纵观全方，寒温并行，宣降相因，攻补兼施，扶正祛邪，表里兼顾，恢复肺气宣降之机，而取浮鼓之效。
作者简介：安洪泽，医院院，中西医结合主任医师，内科主任。九三学社社员。保定市名中医，河北省第三批名老中医学术经验继承人，河北省第三批优秀中医临床人才，弘医堂百师千徒传承工程学员。对胸痹心痛、中风病、消渴病、眩晕、喘病、郁证、脾胃病等常见疾病有独特诊疗经验。发表医学论文38篇；主编2部；副主编1部。主持并参与省级科研课题5项，分获省中医药学会科技进步一、二、三等奖。
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