一、前言
肺炎链球菌性疾病一直是全球重要的公共卫生问题之一。肺炎链球菌（又称肺炎（双）球菌）是导致婴幼儿肺炎、败血症、脑膜炎等严重疾病的主要因素，也是引起鼻窦炎和急性中耳炎最常见的病因。肺炎链球菌也是导致我国儿童和老年人发病和死亡的重要病原体。
二、肺炎链球菌与肺炎链球菌性疾病
肺炎链球菌为链球菌属，革兰染色阳性。肺炎链球菌广泛分布于自然界，人类是重要自然宿主。肺炎链球菌在人的鼻咽、咽喉和口腔均可正常存在。儿童的鼻咽部携带率高于成人。肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染。肺炎链球菌可局部播散到鼻窦或中耳导致感染，吸入下呼吸道导致肺炎。当细菌侵入血液循环，伴或不伴其他部位播散繁殖，则可引起侵袭性感染，导致侵袭性肺炎链球菌性疾病。
肺炎链球菌性疾病分为侵袭性和非侵袭性两类。侵袭性主要包括脑膜炎、菌血症、和菌血症性肺炎，以及脓毒症、脓胸、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎和化脓性关节炎等少见感染。其中，80%～90%为菌血症性肺炎，5%～10%是脑膜炎。非侵袭性主要包括急性中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎。临床上诊断的肺炎链球菌性肺炎80%为非菌血症性，20%为菌血症性。侵袭性肺炎链球菌性疾病不如非侵袭性肺炎链球菌性疾病常见，但病原学诊断较易明确，因此侵袭性肺炎链球菌性疾病发病率经常作为反映肺炎链球菌性疾病负担和血清型分布的重要指标之一。
大多数肺炎链球菌性疾病呈散发状态，但可在封闭人群（如养老院、幼儿园或其他机构）暴发。
三、肺炎链球菌致病的危险因素
1.慢性基础性疾病：如慢性心血管疾病、慢性肺病、慢性肝病、糖尿病、脑脊液漏、耳蜗植入、酒精中毒、吸烟。
2.功能性或解剖性无脾：
3.免疫功能受损：
四、疾病负担
国内外的调查显示，肺炎链球菌是导致儿童和成年人疾病和死亡的重要原因。
肺炎链球菌对常用抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明、大环内酯类类或氟喹诺酮类的耐药，是一个全球性、严峻而急剧发展的问题。
五、肺炎链球菌血清型分布
肺炎链球菌血清型分布因调查时间、区域和研究人群的不同而异。多数血清型被证实可以导致严重疾病。疫苗的广泛使用可能导致人群中肺炎链球菌血清型分布发生变化，因此需要持续监测及评价。
六、肺炎链球菌疫苗
目前我国市售肺炎链球菌疫苗有两种，及肺炎链球菌结合疫苗（PCV)和肺炎链球菌多糖疫苗（PPV)。
1.PCV
⑴概述：PCV是将肺炎链球菌多糖通过化学方法结合于具有免疫原性的蛋白载体，能更好地增强抗体反应并诱导免疫记忆。我国目前上市的是PCV7。
⑵免疫学原理：结合疫苗有常见致病血清型的多糖抗原与载体蛋白结合后吸附于佐剂，从非T细胞依赖性抗原（多糖）转换为T细胞依赖性抗原（多糖蛋白结合物），从而刺激T辅助细胞，诱导产生免疫记忆，当与疫苗组分相同的多糖抗原再次刺激时可产生增强的免疫应答。
⑶免疫原性：PCV在健康婴幼儿中有良好的免疫原性，在各类免疫缺陷患者中也可诱导产生保护性免疫应答。
⑷免疫持久性：婴儿期基础免疫后，PCV7针对疫苗血清型所致侵袭性肺炎链球菌性疾病的保护至少可持续2～3年，从有关PCV7免疫原性研究资料以及其他结合疫苗使用的经验来看，保护期可望持续更长时间。
⑸疫苗效力：美国的一个大规模临床试验机构显示，至少接种3剂PCV7的儿童中，预防疫苗血清型侵袭性肺炎链球菌性疾病的有效性为97.4%。
⑹应用效果：美国实施PCV7免疫规划1年后，1岁儿童中疫苗血清型所致侵袭性肺炎链球菌性疾病的发病率几乎下降了%；3年后，在1岁儿童及20～39岁和60岁人群中观察到的全部侵袭性肺炎链球菌性疾病（含非疫苗血清型）发病率分别下降了84%、52%和27%。
⑺经济学评价：年国内在深圳的一项研究显示，PCV7疫苗纳入当地免疫规划具有显著的成本效果优势。
⑻安全性：在全球各地开展的临床试验已证实PCV7的安全性及耐受性良好。
2.PPV
⑴概述：目前国家食品药品监督管理局批准在我国上市的PPV是“PPV23”。PPV23主要用于成年人和2岁以上高危人群的肺炎链球菌性疾病。
⑵疫苗成分：
⑶免疫原理：肺炎链球菌多糖抗原能诱导血清型特异性IgG、IgM和IgA抗体，增强调理吞噬，促进白细胞和吞噬细胞杀灭肺炎链球菌，对肺炎链球菌感染具有特异性保护作用。总体上老年人针对PPV23的功能性抗体水平低于年轻人。
⑷免疫持久性：PPV23接种后抗体水平升高，并随着时间延长而降低，健康成人一般5年内能维持较高水平。
⑸应用效果：总体而言，在免疫力正常的成人和患有基础疾病但免疫缺陷不严重的人群，PPV23预防侵袭性肺炎链球菌性疾病的效果为50%～80%，而其在免疫力受损或高龄人群中的效果并没有被证实。
⑹安全性：基于年上市以来的使用经验，PPV总体上是安全的。
七、肺炎链球菌疫苗接种建议
目前，肺炎链球菌疫苗在我国为第二类疫苗，接种单位应遵循《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》的要求，在疾病预防控制机构的指导下，按照“知情同意、自费自愿”的原则，科学告知家长和受种者后，为自愿受种者及时提供预防接种服务。
1.PCV
⑴适用人群：推荐PCV7用于3～23月龄婴幼儿和未接种过PCV7的24～59月龄儿童。
⑵接种程序：①标准免疫程序：基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂（每次至少间隔1个月）；加强免疫为12～15月龄接种1剂（与上次接种至少间隔2个月）。②补充接种程序。
⑶接种部位和方法：肌肉注射，首选部位为婴儿的大腿前外侧区域或儿童的上臂三角肌。
⑷疫苗储存：疫苗应置于冰箱（2℃～8℃）。
⑸禁忌证：对PCV7中任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者禁用。其他禁忌应仔细阅读厂家的药品说明书。
⑹与其他疫苗的联合接种：为慎重起见，目前我国建议PCV7的接种应与其他疫苗前后保持2周间隔时间。
⑺接种注意事项：禁止静脉注射，用前用力摇匀，不与其他疫苗放在同一注射器中混合，超过有效期不允许使用，其他注意事项应仔细阅读厂家的药品说明书。
⑻接种记录和评估：
2.PPV
⑴适用人群：推荐PPV23用于60岁及以上老年人和2～59岁伴高危因素的人群。
⑵接种程序：①基础接种：对于60岁及以上老年人和2～59岁伴高危因素的人群，基础接种为1剂。②再次接种：不推荐常规进行PPV23的复种，只推荐特定高危人群的复种。
⑶接种部位和方法：采用肌肉或皮下接种注射，首选肌肉注射。
⑷疫苗储存：适宜2℃～8℃储存，严防冻结。
⑸禁忌证：对PPV23疫苗中任何成分过敏者禁用。如果既往接种PPV23出现超敏反应，则禁止再次接种。其他禁忌应仔细阅读厂家的药品说明书。
⑹与其他疫苗的联合接种：PPV23可与流感疫苗同时接种。
⑺接种注意事项：妊娠期间应该推迟PPV23的接种。超过有效期不允许使用，其他注意事项应仔细阅读厂家的药品说明书。
⑻接种记录和评估：
八、结语
肺炎链球菌是导致我国儿童和老年人发病、死亡的重要病原体。疫苗是预防肺炎链球菌性疾病的重要措施。本指南谨面向基层预防保健和接种工作人员提供疫苗使用建议和相关证据，以推动我国肺炎链球菌疫苗的个体应用。
[本资料由朱明恕主任医师根据《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南（版）》编写]
（本指南刊登于《中华流行病学杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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