张嵩博士的呼吸课堂
张嵩，副主任医师，医学博士，医院呼吸内科。主持省级科研课题2项，并参与多项国家级科研课题等，先后以第一作者发表SCI论文4篇、核心期刊论文30篇；主编由人民军医出版社发行的《胸部疑难病例影像解析》一书，一版再版并再次印刷。
病例一病史：女，69岁。刺激性干咳1月余，查体发现右肺占位18天。患者1月前无明显诱因出现刺激性干咳，无憋喘、胸痛，无咳血，无低热、盗汗，按上呼吸道感染自行口服药物治疗，症状时轻时重，未行进一步检查。18医院查体时发现右肺上叶片状密度增高灶，其内可见支气管扩张影，左肺上叶尖后段磨玻璃灶，在当地给予抗炎治疗（具体不详）半月后复查，病灶无明显变化，为求进一步治疗来我院。-03-02降钙素原(PCT):1.03ng/ml。气管镜检查未发现明显病灶。
图1
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图8
诊断：
诊断：右肺上叶腺癌
诊断依据：
老年女性，右肺上叶后段占位性病变，病变边缘光滑，无明显渗出，抗生素治疗无效，结合病史较长，症状仅为干咳，缺少肺炎常见寒战、高热、咳嗽、咳痰等症状，虽降钙素原升高，可除外社区获得性肺炎。
病变可见明显支气管充气征，但近端为主，肺炎支气管充气征多贯穿始终，可除外球型肺炎或机化性肺炎诊断。
鉴别诊断：
支气管充气征或扩张的支气管多见于隐球菌、MALT淋巴瘤和肺腺癌，该例主要在三者之间鉴别。
隐球菌多位于肺野外带或胸膜下区域，下叶多见，易发生胸膜反应，但发生胸膜凹陷征者少见，纵隔或肺门淋巴结肿大少见。
本例病变临近右斜裂，有近端支气管充气征、病变内有坏死（绿箭），以上特点符合隐球菌特征。但本例有明显胸膜牵拉（图1、图4红箭）、临近斜裂受累，牵拉、增厚明显（图2图3红圈、图7红箭），加之纵隔淋巴结肿大（图8），以上特点不支持隐球菌诊断。
肺MALT淋巴瘤影像表现多样，最常见影像表现为多发肿块/结节或实变影，其次是单发肺肿块/结节样改变，病灶中罕见肿瘤坏死，由于MALT与结内淋巴组织明显不同，肺MALT淋巴瘤较少累及胸内淋巴结，肺门及纵隔淋巴结一般不肿大。
MALT淋巴瘤支气管充气征表现为在大片实变或肿块中出现支气管透亮影，与该病主要累及肺间质及支气管下黏膜组织，虽然可以侵犯支气管壁，但更倾向于侵犯肺间质有关。病理学研究显示支气管管壁并无破坏，而是淋巴瘤组织的浸润所导致的肺泡塌陷及支气管周围实质的破坏，管腔未见肿瘤细胞填充。
MALT淋巴瘤支气管充气征可贯穿整个病变，但多有支气管牵拉、扭曲、扩张。本例仅表现为近端支气管扩张，病变内可见坏死，纵隔淋巴结肿大，不支持该诊断。
周围型肺癌肿块内极少见有完整的支气管充气征，可以作为鉴别依据，本例完全符合。腺癌的支气管充气征管壁多不规则，凹凸不平，普遍性狭窄；支气管僵硬，扭曲；主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状，结合邻近胸膜牵拉、增厚，纵隔淋巴结肿大，该例首先考虑周围型肺腺癌可能。
活检结果：
患者最终行穿刺明确诊断。
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