中华医学科研管理杂志,,33曾莹婷,宋璐,张笑春.摘要
目的
自年12月以来，新型冠状病毒疫情在我国迅速蔓延，人群普遍易感，并通过人际传播逐渐扩散。本文主要探讨HRCT在新型冠状病毒肺炎诊断中的价值。
方法
对新型冠状病毒肺炎的典型CT影像学表现、影像学分期、影像确诊病例流程以及鉴别诊断进行综述分析。
结果
随着湖北省"临床诊断病例"这一分类的出现，进行影像学检查，尤其是HRCT，在诊断新冠肺炎中的作用显得十分重要。结果显示，HRCT有利于早期筛查疑似病例，监测疾病动态变化过程。
结论
HRCT弥补了病毒核酸检测假阴性导致的漏诊，可科学有效地指导新冠肺炎的临床诊治工作。
新型冠状病毒自年12月在武汉暴发以来，疫情迅速蔓延，累及全国30多个省（直辖市/自治区），日本、新加坡、泰国等国家也相继出现感染病例，人与人之间传播不断得到证实[1,2,3,4]。年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒正式命名为"SARS-COV-2"，将其引起的疾病称之为"COVID-19"。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[5]在湖北省的病例诊断分类中增加了"临床诊断病例"。年2月12日湖北省首次将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布，湖北省当日新增新冠肺炎病例例(含临床诊断病例例)[6]。
人群对新型冠状病毒普遍易感，患者临床表现不一，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数伴有喉咙痛、腹泻、结膜炎等非特异性症状，但也有一部分患者可以无任何临床症状，或在潜伏期内将病毒传染给其他人[4]。目前，我们对新型冠状病毒的确诊主要依赖于呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，但由于通常只采取口咽或鼻咽部的分泌物，而患者下呼吸道的病毒载量和上升到上呼吸道的病毒载量是可能存在差异的，不同人员操作的采样误差，核酸试剂盒的产品稳定性以及不同厂家生产的试剂盒质量的差异等种种原因，核酸检测存在假阴性可能。核酸检测的假阴性可导致部分患者错过治疗的最佳时机，或者未被隔离，而导致更多人被感染。
在一项关于新型冠状病毒感染患者的研究中，所有41名患者胸部CT影像上均表现出异常[7]。另一项99名患者的研究中，75%的患者影像学上表现为双侧肺炎，25%的患者表现为单侧肺炎[8]。钟南山院士团队基于名患者的回顾性分析表明，76.4%的患者入院影像学检查都有肺炎表现[9]。鉴于上述种种，影像学检查在新型冠状病毒肺炎诊断中的价值逐渐凸显，特别对于湖北这一疫情集中暴发地而言，尽早筛查可疑无症状感染人员，早期隔离治疗，防止疫情进一步扩散。
胸部X线平片由于影像重叠，对于肺部早期、轻微的炎症改变显示有限，漏诊导致假阴性概率高，因此首诊筛查病例不推荐使用胸片，一般用于隔离病房危重症床旁，监测疾病转归及治疗效果。HRCT为断层影像，采用薄层高分辨图像重建技术，能清晰显示肺实质、肺间质的早期、轻微炎性改变，是当前筛查和诊断新型冠状病毒肺炎的主要手段。
1 典型CT影像学表现
1.1 分布特点
双侧、多发，主要分布在双下肺叶背侧、肺底胸膜下，肺部外带分布多见。
1.2 密度
呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影，被细网格状或小蜂窝样增厚的小叶间隔分隔成"铺路石样"改变（图1），严重者出现斑片状或大片状实变影（图2）[10]。
图1
患者女，83岁，发热、咽痛、呼吸困难，CT示双肺大片网格状小叶间隔增厚，呈典型"铺路石"征象
图2
患者女，51岁，发热、胸闷气短，CT示双肺多发斑片状实变影
2 影像学分期
因发病时间及机体对病毒反应的差异，CT表现也不相同，根据病变范围和类型将HRCT表现分为早期、进展期、重症期和吸收期。
2.1 早期
病变较局限，双肺、下叶胸膜下分布多见，也可单肺、单叶、亚段或节段性出现。由于肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和肺间质水肿，小斑片状、不规则形磨玻璃影多见，其内常可见细小血管增粗（图3）、支气管壁增厚现象。病变多沿支气管血管束分布，可伴或不伴小叶间隔增厚所致的细网格影。
图3
患者女，50岁，发热、干咳、乏力，CT示右肺下叶片状磨玻璃影，其内见增粗的血管影（箭头示），部分实变
2.2 进展期
肺泡腔及间质内渗出增多，导致肺泡及间质水肿进一步加重，病灶增多、病变密度增高、病变范围扩大或融合。呈多灶性、不规则形、斑片状磨玻璃影与实变并存，部分融合成大片状，实变内可见充气支气管征（图4），可见支气管血管束增粗征象。常双肺多叶受累，呈胸膜下非对称分布，向肺门区域扩大。此期病灶进展快变化迅速，短期内复查形态变化大。
图4
患者男，66岁，畏寒、发热，CT示双肺多发片状磨玻璃影，部分实变伴充气支气管征（箭头示），支气管管壁增厚
2.3 重症期
此期患者病情严重，临床出现明显呼吸衰竭，治疗困难，死亡率高。双肺弥漫性病变，2/3肺野被病变累及，少数呈"白肺"表现，48小时病灶范围增加50%，实变影为主（图5），合并GGO，多伴条索影，实变内出现充气支气管征[11]，临床表现严重的病例，其影像学表现也明显异常[9]。
图5
患者女，67岁，发热、咳嗽咳痰、逐渐出现呼吸困难，CT示双肺弥漫性病变，以实变影为主，合并GGO，实变内可见充气支气管征
2.4 吸收期
吸收期机体免疫能力逐渐增强，肺功能改善，肺泡渗出吸收、肺泡壁毛细血管充血消退，病变范围减小，密度减低，小片状磨玻璃影一般可完全吸收，肺实变灶逐渐吸收，部分残留条索影（图6）。影像表现变化一般晚于临床症状改善。
图6
患者男，51岁，发热、咽痛、乏力
并不是所有患者都会经历这4期变化，取决于患者的免疫能力以及病毒的毒性作用。一般年龄大、合并严重基础病的患者才会进展到重症期。极少数病例可出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大（短径10mm）。
3 影像确诊病例流程
新型冠状病毒肺炎患者的诊断需要根据流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学表现以及核酸检测等综合判断。对于湖北省的患者，在疑似病例与确诊病例之间新增了"临床诊断病例"（即为疑似病例具有肺炎影像学特征），进一步肯定了影像学在新型冠状病毒肺炎诊断中的价值。依据新型冠状病毒感染的肺炎影像学诊断指南（第一版）[11]，将患者分为临床疑似病例、影像疑似病例、影像诊断病例和影像确诊病例4类。
3.1 临床疑似病例
发热患者（体温超过37.3℃）同时具有以下特征之一：（1）发病前14天内具有疫区（武汉及周边地区）居住史、或旅行史，或与确诊病例接触史，或与疑似医学观察期病例接触史；（2）发病前14天内生活或工作于聚集性发病环境；（3）有如下临床表现之一的：咳嗽、无痰或少痰，乏力、肌肉酸痛，腹痛、腹泻，头晕、胸闷、气短；（4）实验室检查有下列特点之一：白细胞计数正常或稍减低、淋巴细胞计数减低、嗜酸性细胞计数减低，CRP增高或CRP和PCT均增高，转氨酶增高、轻度低蛋白血症、轻度贫血或LDH异常等。
3.2 影像疑似病例
临床疑似病例且影像学检查发现有如下特点之一：（1）单发或多发胸膜下斑片状磨玻璃密度影、其内见增粗血管及增厚支气管影穿行，伴有或不伴有局部小叶间隔网格状增厚；（2）罹患多种基础性疾病且机体自身状态差的老年患者双肺弥漫性网格或蜂窝样间质改变、以双肺下叶为著；（3）青壮年患者突发高热寒战、具有双肺多发或弥漫磨玻璃密度影，伴有小叶间隔增厚或少许胸膜下实变，实变中可见充气支气管征；（4）突发高热患者双肺单发或多发大片或节段性实变、内见支气管充气征；（5）持续发热（体温大于38℃）3天以上，双肺内病灶呈现两种以上影像特征改变，且肺内病灶新老不一，如上叶胸膜下磨玻璃密度影、中下叶亚实性或实性病变、中下叶网格状或条索状影像改变，伴有或不伴有一侧或双侧胸腔积液。
3.3 影像诊断病例
影像疑似病例3～5天后复查CT或胸部平片发现有以下阳性结果之一：（1）原有单发或多发胸膜下斑片状磨玻璃密度影范围增大向肺野中央推进；（2）原有磨玻璃密度影范围增大、密度增高，和/或局部网格状小叶间隔增厚明显，和/或其内出现厚壁支气管影，和/或原有胸膜下磨玻璃密度影开始实变，和/或肺野内其他部位出现新磨玻璃密度影；（3）原有实变范围增大、伴有或不伴有周围磨玻璃密度影，和/或其他区域有新增磨玻璃密度影或实变；（4）原有磨玻璃密度影实变，和/或新出现实变、伴有一侧或两侧胸腔积液；（5）原有肺部多态性病变任何一种范围扩大或数量增多，如双肺上叶磨玻璃密度影、中下叶亚实性病变或实变、下叶纤维条索影，或出现一侧或两侧少量胸腔积液。
3.4 影像确诊病例
影像诊断病例同时具备痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物或血液等标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，和/或标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源，即可确诊。
因此，影像学表现并不是新冠肺炎诊断的金标准，最终还是以新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的依据。影像疑似病例与影像诊断病例的提出，细化了疫区疑似病例的筛选工作，尽可能地提高确诊病例的检出率。对于临床诊断患者应该提高警惕，他们很有可能是新冠肺炎病人，应尽早临床干预，以利于改善病人预后和降低传播风险。如今将临床诊断病例纳入确诊病例进行公布，有助于提高公众的警觉，做好必要的防护措施。
4 鉴别诊断
新型冠状病毒肺炎应与以下几类疾病相鉴别：
4.1 其他病毒感染性肺炎
各种病毒性肺炎的CT表现相似，主要包括以下5类：灌注减低导致的马赛克征，磨玻璃密度和实变影，结节、微结节以及树芽征，小叶间隔增厚，支气管增粗、支气管壁增厚[12]。临床常见的几种病毒性肺炎主要包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒等，其影像表现多样，主要以间质性炎症为主，较少在早期表现为肺实质性炎症。病毒性肺炎的诊断以病原学实验室检查为主，结合胸部影像学表现、临床表现及流行病学进行综合分析。
4.2 病毒以外感染性肺炎
除病毒性肺炎以外，细菌、真菌以及支原体感染导致的肺炎在临床上也较常见。细菌性肺炎多无上呼吸道感染的前驱症状，咳脓性、血性或铁锈色痰，抗生素治疗有效，病变分布以中下肺野为主，单侧肺受累多见，实变为主，病灶吸收快，多在原病变部位吸收[13]。真菌性肺炎常表现为结节影、大片实变影，典型影像表现为晕征、反晕征、月牙征等，当出现这些表现时，要高度怀疑真菌感染。支原体肺炎则以儿童常见，多表现为小叶中心结节、实变、磨玻璃密度影，肺门淋巴结肿大常见。
4.3 非感染性肺部病变
主要包括隐源性机化性肺炎、急性嗜酸性细胞肺炎以及过敏性肺炎。隐源性机化性肺炎原因不明，以限制性通气障碍为主，典型表现为双侧胸膜下斑片样、大片磨玻璃影，可复发、游走，肺容积正常。急性嗜酸性细胞肺炎则表现为弥漫性GGO和微结节浸润，血液和肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞显著增高。过敏性肺炎一般有接触及职业暴露史，急性期双肺呈磨玻璃样改变，慢性期见网格状、蜂窝状纤维条索影。
有肺部基础疾病的新冠肺炎患者，影像表现复杂。此外，免疫力差、基础疾病多的老年患者，还可合并其他病原体的感染，因此，在结合临床病史、实验室检查鉴别诊断的同时，还应
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