医脉通导读
胸片表现辣么多，如何归类？怎么看？
来源：医脉通；作者：Jasmine
胸片是内科医生常用的三大基本功之一，是呼吸科医生最常用的检查疾病工具。古语云“一叶落而知天下秋”，有时细小的胸片表现也会发现肺部某些疾病，胸片表现辣么多，如何归类？怎么看？且看此处归纳的胸片阅读技巧。
胸片中肺部异常表现为密度增加或密度降低。
肺密度增加的胸部异常，是最常见的，被称为阴影。
通常将其分为4类（如图1）：
*实变
*间质
*结节或团块
*肺不张
图1
肺部密度增加的区域，一定可用以下4类进行描述
1、实变：导致任何液体、脓液、血液、细胞（包括肿瘤细胞）充满肺泡的疾病过程或其他导致肺叶弥漫性或多灶性疾病的物质——定义为阴影。
2、间质性：肺实质的支撑组织受累导致细或粗的网状影或小结节。
3、结节或团块：任何孤立的或多发的占位性病变
4、肺不张：肺泡中气体大量下降引起肺塌陷，导致肺容积降低和密度增加。
胸片中是4种类型的最常见举例
实变
肺叶实变
弥漫性实变
多发病灶实变
肺不张
肺不张
间质性
细网格间质影
粗网格间质影
结节
小结节
孤立性肺结节
团块
多灶性团块
如何区分这4类？
你必须认识到，将肺异常分为4中类型通常不可能，但这也不是一个问题。
有时你会遇到一个异常结构，看起来像团块，但有可能是一个实变。你需要做的就是鉴别诊断团块和实变。
在这种情况下，根据临床资料，旧片子或随访片子和扫描通常会解决这个问题。最后，在某些情况下，只有活检才能进行诊断。
实变
实变是肺泡中的气体被渗出液，脓液，血液，细胞或其它物质代替。
肺炎是目前最常见的肺实变原因。
这种疾病通常始于肺泡，然后从一个肺泡蔓延至另一个。当它到达肺裂时，将停止蔓延。
胸片特点：*不清晰的均匀阴影，血管显示不清晰
*轮廓征（边缘掩盖征）：肺/软组织界面缺失
*空气支气管征
*延伸到胸膜或肺裂，但不跨越
*无容量缺失
鉴别诊断：下表1总结了表现为肺实变的最常见疾病。其中慢性疾病为红色。
鉴别诊断的方法之一是考虑肺泡里的内容物：
* 水——漏出液
* 脓液——渗出液
* 血液——出血
* 细胞——肿瘤，慢性炎症
表1
考虑实变的另外一种方法是观察分布类型（图2）
*弥散型病变——肺门周围病变（蝴蝶状阴影）或肺外周病变（反蝴蝶状阴影）
*肺叶或局灶性
*多灶性——通常多发不清的密度影
图2
很明显，一些疾病远不止一种类型。例如，由肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，若患者对治疗无反应，可能表现为弥漫型。
其他的例子是机化性肺炎（OP）和慢性嗜酸粒细胞性肺炎。
这些疾病通常表现为多灶性实变，但有时也会表现为弥漫型。
OP是组织肺炎。特发性的被称为隐源性（COP）。旧称BOOP-闭塞性细支气管炎并机化性肺炎。新名称为BAC——支气管肺泡癌是原位腺癌。
区分急性实变和慢性实变相当重要，因为它可能限制鉴别诊断。
慢性疾病中，我们需要考虑：
* 肿瘤阻塞肺叶或肺段引起的肺炎；
* 支气管肺泡癌和淋巴瘤样肺癌。
* 慢性感染后的疾病如OP或慢性嗜酸细胞性肺炎，表现为多发外周病变。
* 结节病极具模仿性，有时弥漫性肉芽肿较小且弥散，可表现为实变。这被称为肺结节病。
* 肺泡蛋白沉积症是一种罕见的慢性疾病，特征是肺泡被蛋白质物质填充。
END
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