治疗篇
随着人口老龄化的加剧、免疫损害宿主的增加、病原体的变迁，尤其是病原体耐药率的快速增长和新型有效抗菌药物的研发减缓，急诊CAP的治疗面临众多新挑战。急诊CAP患者病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此，需要急诊医师在治疗CAP过程中，针对每个患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症感染的治疗中尤为重要。
一、急诊CAP规范治疗的原则
急诊CAP规范治疗的原则是指在了解患者基础条件及感染常见病原体的基础上，选择相应的抗感染治疗，重症患者同时进行免疫支持治疗或器官功能支持治疗。首先，不同基础状况患者对抗感染药物的治疗反应不同，对于急诊流水留观CAP患者，患者免疫功能通常未受到严重损害，因此，可针对常见病原体进行抗菌治疗；对于重症CAP(EICU住院患者)，由于重症感染可能会导致机体过度的炎症反应即全身炎症反应综合症(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)，进而可能引起机体产生代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)，导致免疫紊乱，因此，除常规抗菌治疗方案外，需要对患者进行相应的免疫支持治疗；对于危重症CAP患者而言，患者可能会存在相关的器官功能障碍，因此，同时需考虑使用器官功能支持治疗。其次，应及时留取病原体培养标本，以便后期对抗菌药物进行调整。最后，在明确诊断CAP的过程中，尽早经验性使用抗菌药物会明显改善患者预后，使患者受益1。
1.早期识别重症CAP
重症CAP是一种严重、病死率高的感染性疾病，起源于肺部，可快速进展、进而出现呼吸衰竭，同时其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功衰竭等可严重威胁患者的生命。因此，早期识别重症CAP对于及时治疗、改善预后至关重要。重症CAP的诊断标准见诊断篇。
2.把握最佳治疗时机
对于急诊医生而言，仅仅正确认识重症CAP的严重程度还远不足，急诊医生治疗重症CAP有苛刻的时间限定。及时治疗可避免患者从局部感染最终走向多器官功能障碍衰竭(MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS)，甚至死亡。因此，要强调在器官功能衰竭/损伤前“抢先治疗”，努力降低器官功能不全的可能性和程度2。因此，把握最佳治疗时机，制定合理抗感染治疗方案，是急诊治疗CAP的核心内容。
关于急诊治疗社区呼吸道感染的抗菌治疗时间：及时地给予患者正确的起始治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害(病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等)。一般推荐尽早给予抗菌治疗，且重症CAP患者需在1h内进行抗菌治疗3。如我国成人《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出：对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗4。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗菌药物治疗争取在诊断CAP后4h内使用4。再如“挽救严重脓毒症运动“中特别强调，一旦正确
诊断严重感染(包括重度CAP)，应当在1h内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案,依据药动学/药效学(PK/PD)原理，正确使用抗菌药物5。
但近年来随着细菌耐药问题的日益严峻，过度强调起始时间使医生在明确诊断之前匆忙使用抗菌药物，会造成过度使用，加重耐药发生并使患者承担相应的药物不良反应的风险。因此，对CAP不再界定具体的用药时间窗，强调基于诊断和病情，尽早给予抗菌药物5。
3.建立整体治疗观念
重症CAP治疗时应遵循“整体、平衡、个体化”原则。所谓整体治疗是指根据抗感染治疗的三要素“人-菌-药”制定抗感染治疗方案。
患者是一个整体，抗菌治疗不是唯一的治疗方案，患者免疫状况、营养情况、咳痰和引流是否通畅等对于整体治疗均十分重要。另外，不同患者间的个体差异很大，临床医生应该对每一个患者做出最适宜的个体化决策和病情分层，优先处理重症，充分考虑患者自身因素及抗菌药物的自身特点，遵循指南，依据药动学/药效学(PK/PD)原理，正确使用药物(包括足够的剂量、给药次数及静脉滴注持续时间等)，优化整体的治疗方案。
4.根据病情严重程度，选择合适的治疗场所
临床常用PSI，CURB-65和CURB等评分标准对患者病情严重程度进行评估，除上述之外，还要注意初始治疗无反应肺炎患者在正确治疗情况下对治疗的应答情况(具体评分标准见附录-A)6,7。
二、急诊CAP的整体治疗方案
CAP整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等8。
我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括：β-内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类(见附录-B)5。
严重感染时，机体处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态。相应的免疫治疗也不应只强调一个方面，而在于重建严重感染患者的免疫平衡稳态。因此，免疫调节主要在于上调或下调患者免疫水平，恢复患者机体免疫功能的平衡：(1)下调患者免疫水平：主要是针对过度炎症介质反应，给予糖皮质激素等治疗。(2)上调患者免疫水平：针对免疫功能低下或缺陷的患者早期给予免疫球蛋白(欧洲已有相应的浓缩免疫球蛋白制剂)、胸腺肽、全血及新鲜血浆等，通过改善机体免疫状态促进重症肺炎对治疗的反应。
同时，器官功能支持治疗亦很重要，包括机械通气、营养和液体支持以及血液净化治疗。正确认识病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高患者的治疗成功率8。
1.急诊流水留观CAP患者的抗感染治疗方案
1.1急诊患者，既往有/无基础疾病推荐的抗菌治疗方案
(1)既往健康，无基础疾病的推荐治疗方案包括：青霉素类，如青霉素、阿莫西林1.0gpotid、阿莫西林/克拉维酸mgpotid等；大环内酯类，如阿奇霉素：首次给予mgpo，随后mg/dpo5d；克拉霉素：mgpobid；第一代或第二代头孢菌素类，如头孢拉定或头孢克洛mgpotid、头孢呋辛或头孢丙烯mgpotid等；呼吸喹诺酮类，如莫西沙星mgpoqd、左氧氟沙星mgpoqd连续使用5天，或者mgpoqd连续使用7~14天等。
(2)对有基础疾病或近3个月内使用过抗菌药物患者：β-内酰胺类(青霉素类或头孢菌素类)联合大环内酯类，如：(大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢地尼mgpotid，头孢泊肟酯mgpotid，头孢丙烯mgpoqd)联合阿奇霉素等；呼吸喹诺酮类单药药物治疗：如莫西沙星、左氧氟沙星等5。初始治疗后48~72h对病情和诊断进行评价。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗4。
1.2住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案
青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦1.5~3givq6h等)或头孢菌素类(如注射头孢曲松1g~2givq24h，头孢噻肟，严重感染患者：2g~3givq6h-q8h等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星、左氧氟沙星等)5。
2.重症CAP的整体诊治方案(EICU住院患者)
2.1重症CAP的抗感染方案
目前对于重症肺炎推荐降阶梯抗感染治疗策略，初始采用广谱药物经验性治疗，一旦获得可靠的病原学培养结果，即换用有针对性的窄谱抗感染药物。重症肺炎获得病原学证据较困难，且目前我国缺乏大规模的流行病学研究，缺少重症肺炎病原谱的确切资料，抗感染药物的选择缺少依据，经验性抗感染治疗更为重要，应根据患者基础疾病、住院时间、已使用的抗感染药物等因素进行个体化治疗。
美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSociety,IDSA/ATS)发布的《成人CAP诊治指南》中根据患者有无铜绿假单胞菌感染危险因素对重症CAP推荐不同治疗方案7：
(1)对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者：可选用β-内酰胺类药物(如头孢噻肟，头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦)联合阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氟喹诺酮类药物(对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和氨曲南)。
(2)有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者目前常用推荐方案为：可选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)联合环丙沙星或左氧氟沙星(mg)或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类和阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类和抗肺炎链球菌氟喹诺酮类(对青霉素过敏患者，用氨曲南可替代上述β-内酰胺类药物)。铜绿假单胞菌感染危险因素主要包括：结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性细支气管炎等)、长期气管切开和(或)机械通气及肺炎发病前使用抗生素、皮质激素治疗、营养不良、长期住院、粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等5。
(3)对于军团菌感染患者，IDSA/ATS指南推荐首选氟喹诺酮类或阿奇霉素，备选药物为多西环素7。
目前，重症CAP的最佳治疗疗程尚未明确，一般疗程是7~10天，若是军团菌或铜绿假单胞菌感染，时间可延长至10~21天。另外某些因素也可影响疗程长短，如初始治疗失败、基础疾病、菌血症、肺外疾病、宿主反应等。目前一些数据表明，可根据临床表现相应缩短静脉治疗时间9。一项包括例重症CAP患者的随机试验表明：当患者临床稳定时可早期改为口服用药，也可达到标准的7天静脉用药效果10。
2.2重症CAP的免疫调节治疗方案
重症CAP的患者免疫功能异常可以分为两种类型：一类是过度炎症反应，另一类是免疫功能抑制。重症CAP产生的全身炎症反应及进而导致的MODS是机体防御机制的过度激活而引起自身破坏的结果，而不是细菌、毒素等直接损伤的结果11。因此，对重症CAP的治疗不应局限在目前的控制感染和支持治疗方面。免疫调节主要治疗免疫过度或免疫缺陷，调节机体免疫平衡状态。
(1)免疫支持治疗方案：若患者发生严重感染并存在免疫抑制时，可采用相关的免疫支持治疗，可使用干扰素-γ(INF-γ)，胸腺肽-α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等治疗免疫抑制等情况。IFN-γ是在炎性刺激下细胞毒性T细胞和辅助T细胞分泌的细胞因子。IFN-γ的分泌可以通过两条途径促进巨噬细胞的作用。第一条途径是促使细胞生产更多的吞噬蛋白。第二条途径是通过上调组织相容性抗原受体的表达来提高抗原呈递性。使用IFN-γ可以增强肺泡吞噬细胞的免疫作用，对CAP有显著效果。胸腺肽-α1是免疫刺激胸腺组织自然产生的28个氨基酸组成的多肽，通过结合Toll样受体促进T细胞的成熟及发挥作用。研究者发现经过胸腺肽-α1治疗，患者单核细胞HLA-DR表达增高。此外，胸腺肽-α1治疗脓毒血症的机制尚不明确。GM-CSF由白细胞分泌，主要是用来促进干细胞分化为粒细胞和巨噬细胞——体内重要炎性反应。研究表明，在体外GM-CSF可以改善单核细胞人类白细胞抗原测-DR(HLA-DR)的表达，故被用于辅助治疗。HLA-DR是衡量免疫细胞活性的标志物。在脓毒症免疫抑制阶段，HLA-DR表达降低。脓毒症患者HLA-DR表达降低就意味着二次感染的风险增高及生存率的降低。在这种情况下，增强吞噬功能及抗原呈递可以更有效的清除感染并改善预后。然而，目前用免疫调节剂来改善重症CAP患者的预后仍存在一定争议，需更多设计严谨的大规模临床试验来评价上述药物的有效性、安全性及适应症12。
(2)抑制过度免疫反应：临床主要通过应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克。在重症肺炎中，激素不像在感染性休克中使用那么广泛。目前，临床应用糖皮质激素一直存在争议。近年的研究显示：大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展13,14。但另一方面，糖皮质激素也能抑制机体的炎症防御机制，在感染未受到控制的情况下，可能导致感染加重。同时大剂量使用激素还可引发消化道出血、继发性真菌感染等严重并发症。相关研究证实，糖皮质激素可明显降低行机械通气治疗的肺炎患者的TNF-α、IL-1、IL-6及C-反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)水平15。危重脓毒症患者接受糖皮质激素辅助治疗在呼吸生理、免疫及血流动力学方面获益显著，死亡风险明显下降16。
临床工作中要注意区分重症CAP患者不同的免疫状态，对于产生过度炎症反应的患者(例如全身炎症反应综合征表现显著者)应早期应用适量的糖皮质激素。但是对于免疫功能缺陷的患者，应禁止或慎用糖皮质激素。对于老年人、有原发性肾上腺皮质功能缺陷的患者应使用小剂量激素，避免使用大剂量激素。目前，仅针对全身感染或合并感染性休克的患者推荐小剂量激素治疗(氢化可的松不超过mg/d)，一般疗程5~7天；当患者能够停用血管活性药物时即可停用皮质激素5。
2.3重症CAP的器官功能支持治疗方案
2.3.1呼吸支持治疗
重症CAP患者常发生呼吸衰竭，其特征为严重的低氧血症，往往需要进行呼吸支持。呼吸支持治疗可有效纠正缺氧和酸中毒。通常低氧血症或呼吸困难患者，可使用无创通气，即使是痰液较多的患者，也可以间断使用无创通气。
(1)常规机械通气：在EICU治疗的重症CAP患者，如伴有严重的呼吸衰竭，则应进行气管插管和指令通气治疗。临床上常用的通气模式为同步间歇强制通气(SIMV)或辅助/控制通气(A/C)模式，给予恰当的呼吸频率。根据低氧血症的严重程度和肺顺应性降低的情况来选择呼气末正压通气(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)。对于有创机械通气的患者适当的镇静止痛和肌松治疗会缩短患者的病程，有助于改善预后。但是要注意合适的剂量和时间，因为过度的镇静和肌松会导致撤机困难5,17。
(2)无创伤性通气：对于中等程度低氧血症的CAP患者，可应用面/鼻罩进行无创伤性机械通气(Non-invasivePositivePressureVentilation,NPPV)，模式有持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)、双水平正压气道(BiphasicPositiveAirwayPressure,BiPAP)以纠正低氧血症，其优点是可避免气管插管并减少机械通气的并发症。CPAP或BiPAP可复张塌陷和通气不佳的肺泡，因而能减少肺内分流和改善通气灌注不均。如患者发生呼吸肌群疲劳，面罩通气可为患者提供压力支持通气，使患者的潮气量增加，并增加肺泡内压力以纠正低氧血症。然而NPPV的治疗价值尚存在争论。NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在EICU中密切监护下实施NPPV治疗。虽然应用NPPV在1h后急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrom，ARDS)患者的氧合功能明显改善，但并未降低气管插管率、住院病死率和住EICU时间等。目前推荐符合以下条件者可试行治疗：(1)患者清醒合作，病情相对稳定；(2)无痰或痰液清除能力好；(3)多器官功能衰竭；(4)简明急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治疗1~2h后PaO2/FiOmmHg；(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。并且NPPV有可能增加患者的痰液粘稠度不利于排痰。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管18。
(3)体位变换，改善通气状况：重症肺炎患者中，有时需要特殊的机械通气治疗，尤其当患者出现广泛的单侧肺脏受累时。肺叶实变的患者常可发生严重的低氧血症，多见于肺炎链球菌所致的CAP。这些肺炎患者中，由于肺血管严重低氧性收缩的消除，血管灌注到通气不佳或无通气的肺泡，产生明显的分流，往往加重低氧血症。对于这类单侧肺炎的患者，如要改善氧合，那么患者的体位尤为重要。通常可将患侧的肺部位置朝上，通过调整患者在床上的位置，使重力作用增加健侧肺叶的血流灌注，从而达到通气和灌注的最佳比例，改善氧合作用。而对于单侧肺炎所产生的严重低氧血症，如果应用常规机械通气，有时可造成动态过度充气、肺血管阻力增加、纵膈移位、胸腔内压增加和心脏压塞症状，现能使用一项新的通气治疗技术来治疗单侧肺炎所产生的严重低氧血症，即分侧肺通气。分侧肺通气时，用一个双腔气管代替常规气管插管，这可对每一侧肺分别进行机械通气治疗，通常应用两台呼吸机对两侧肺作独立的机械通气。两肺通气时一般同步进行，有时也可非同步。对每侧肺通气时，通气机的设置可按最佳氧合来选择。病变肺部通常顺应性较差，需要较高的PEEP以复原微小的肺不张和改善肺顺应性。而未受累侧的肺脏可常规机械通气，以防止肺过度扩张17,19。
2.3.2连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)
重症肺炎合并休克或MODS的患者体内大量代谢产物堆积，中性粒细胞、白细胞介素、肿瘤坏死因子、黏附分子等细胞因子过度表达。为保持内环境平衡，不仅需要行血液净化，还应彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质。重症感染患者早期CRRT治疗既可以稳定机体内环境，保证液体平衡；亦可在血液净化实施过程中吸附一定的炎性介质，控制病情进展。然而，CRRT在EICU非肾脏疾病中的应用仍有争议。其并非是间歇性血液透析(Inter-mittentHemodialysis,IHD)的一种单纯简单的改良，对于危重患者的治疗需要平衡渐进性治疗。同时，CRRT治疗也不应局限于某个阶段，对于具备SIRS、ARDS、MODS、严重感染等疾病，应力求早期治疗，通过调控炎症反应阻断其发展，能有效干预SIRS，可能是防治MODS的关键。
目前，急性透析质量指导组认为，对于重症急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure,ARF)患者传统透析指征未被纠正，应继续CRRT。同时，有学者认为，对于急性肾功能衰竭ARF合并MODS患者，当炎症反应下调，对机械通气及肠外营养的需求降低，肾清除溶质功能已恢复或部分恢复，机体自我调节容量平衡应停止CRRT。
总之，对于危重症患者，CRRT与机械通气和营养支持同样重要，为基本的干预治疗工具。CRRT早期大剂量能维持稳定调整内环境，调整免疫细胞、内皮细胞功能障碍，重建集体免疫内稳态，摆脱病理状态对某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件。同时，在保证重要脏器功能的同时，积极争取治疗原发病的时间，从而可大大提高危重症患者的救治成功率20。
2.3.3重症CAP的营养支持治疗
重症感染患者处于高分解代谢状态，合理的营养支持是机体恢复的物质基础，可提高机体免疫力、纠正电解质紊乱。加强全身支持治疗，尽可能经口摄食，鼻饲饮食，只有完全无法进食的患者，才考虑全胃肠道外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，并尽可能缩短TPN时间，减轻脏器损伤，为进一步治疗争取时机21。
早期应用肠道营养及特殊营养底物谷氨酰胺，可预防肠道功能衰竭，改善肝、肾功能，降低EICU危重患者的病死率，这可能与其增加内脏血流、减少肠源性内毒素的转移以及炎症调节因子的释放有关。对高分解代谢患者，宜在内环境稳态进入平衡后进行营养支持治疗，大多数患者在伤后或发病后24~48h内进行此项治疗。与高热量TPN相比，低热量TPN能减轻肺功能损害，改善氮平衡，以及减少尿中3-甲基组氨酸的排出。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，使营养支持治疗从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，是现代危重病治疗的重要组成部分。重症患者常伴随应激性高血糖，且血糖水平随病情及治疗变化而波动。应激性高血糖可增加患者的病死率，而强化胰岛素治疗可通过防治高血糖的毒性作用，改善机体能量代谢和高凝状态，降低感染的发生，促进疾病的恢复22。
2.3.4体外膜氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO)
重症CAP可导致各系统的严重并发症，例如ARDS、严重心功能不全、感染性休克等，在综合治疗仍然无法使病情得到缓解的情况下，可以考虑在适合的患者实施ECMO。
(1)ECMO适应症：潜在可逆性的严重急性呼吸衰竭或心脏衰竭23,24
①各种原因引起的严重心源性休克，如心脏术后、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心搏骤停、心脏移植术后等；②各种原因引起的严重急性呼吸衰竭，如严重ARDS、哮喘持续状态、肺移植后原发移植物衰竭、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压危象、肺栓塞、严重支气管胸膜瘘等；③各种原因引起的严重循环衰竭，如感染中毒性休克、冻伤、大面积重度烧伤、药物中毒、CO中毒、溺水、严重外伤等
(2)禁忌症：如果患者具有出血风险或凝血功能障碍、不可逆的心脏或呼吸衰竭、不能进行心室辅助装置植入，则不推荐行ECMO23,25,26
①有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症患者及无法行抗凝治疗的任何疾病的患者；②对于呼吸衰竭的患者，高压通气超过7天(气道平台压30cmH2O)；高氧浓度(FiO20.8)使用超过7天；血管通道限制即置管限制；限制ECMO好处的任何情况或者器官功能障碍，比如危重的、不可逆脑损伤或者不可治疗的癌症转移；③对于心脏衰竭的患者，不可进行心室辅助设备植入或心脏移植手术禁忌患者；④另外，对于高龄、肥胖(体重1kg/cm或BMI45kg/cm2)、神经功能障碍的患者，ECMO所提供的氧供尚不能满足这类患者的需求
(3)行ECMO的临床指征23,25,26
①ARDS：危重低氧血症[高水平呼吸末正压(PEEP=15-20cmH2O)持续至少6h条件下，氧合分数PaO2/FiO，并且呼吸衰竭具有逆转的潜在可能性；通气频率35次/min时pH值7.15且平台压35-45cmH2O；年龄65岁；机械通气时间7天；无抗凝禁忌；②重症肺炎所致严重呼吸衰竭可参考上述标准；③支气管哮喘：对于平台7.1)，或血流动力学难以维持者，若无ECMO禁忌，可积极行ECMO或AV-ECMO；④肺栓塞：对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或需要手术迅速解除梗阻者，行VA-ECMO以迅速降低右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合；⑤大气道阻塞：由于新生物或异物所致大气道阻塞常需要气管切开或气管镜介入治疗，以ECMO支持可以保证上述操作安全进行；⑥慢性阻塞性肺疾病：AVECMO可使大部分需要有创通气的重症慢阻肺患者避免插管，并维持较好的通气与氧合；⑦另外，肺移植、心脏骤停、难治性心源性休克及心脏外科手术后未能脱离心肺转流术患者可行ECMO。
2.3.5内分泌功能支持
重症CAP患者存在一定程度的内分泌功能异常，应根据临床评估患者是否存在内分泌功能异常，给予针对性治疗。
3.特殊患者抗感染的治疗方案
3.1老年CAP患者治疗方案
经验性抗菌治疗在老年CAP治疗中占有重要地位。由于老年CAP具有特殊性，如基础疾病多、易造成全身损害(如肾损伤)、常伴有吸入因素等，因此，应给予及时、正确的经验性抗生素治疗。
非典型病原体和肺炎链球菌在我国老年CAP患者中占有重要地位27，肺炎链球菌为伴合并症老年CAP患者中最常见病原体，混合感染和非典型病原体不容忽视，伴合并症老年CAP患者推荐使用氟喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星)、阿莫西林联合大环内酯类或阿莫西林/克拉维酸联合大环内酯类28,29；疑有吸入危险因素时应考虑覆盖厌氧菌，可以选择莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物，也可选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等4,30；老年人肾功能处于临界水平，肺部感染易引发肾功能不全，应用抗菌药物时，应注意保护肝肾，尽量避免使用肝肾毒性大或主要经肾脏排泄的药物，使用主要经肾排泄的药物时，应酌情减量31。临床医师应对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估，抗生素选择应确保广谱覆盖CAP可能病原体，如肺炎链球菌、非典型病原体等。此外，还应兼顾当地流行病学及耐药现状，选择更有效的药物，以保证覆盖耐药肺炎链球菌
基于上述原因，在选择抗菌药物时建议根据老年患者的基础状态、治疗场所、可能的病原体等选择氟喹诺酮类、β-内酰胺类或联合用药方案(见附录-C)32。
3.2儿童CAP患者治疗方案
年由儿科感染病学会(ThePediatricInfectiousDiseasesSociety,PIDS)和美国感染病学会(IDSA)联合制订了首个《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》。该指南包括以下几方面的内容：医疗保健单位的处理决定，儿科CAP的诊断测试、抗感染治疗，儿科CAP的辅助手术及非抗感染治疗，对治疗无反应儿童的处理，出院标准、预防等。指南中同时对门诊及住院儿童CAP患者给予抗感染推荐(见附录-D)33。
3.3妊娠期和哺乳期CAP患者的治疗方案
某些药物可通过胎盘屏障对胎儿产生直接的不良影响，也可通过影响妊娠过程，如引起子宫收缩致流产，抗微生物药物对妊娠的影响主要是前者。药物对妊娠的不同时期可产生不同的影响，都可能对胎儿产生不良影响。因此，如需加强抗菌效果，可联合用药，不建议增加单药剂量。急诊医师治疗妊娠期患者时，务必了解欲处方药物的使用分级，权衡利弊，医患双方充分沟通之后，参考妇产科专科医生建议，必要时请会诊协助。
很多药物可透过血乳屏障进入乳汁，间接影响乳儿的健康。因此，凡是新生儿和婴儿禁用的药物，乳母使用都会影响到乳儿，而新生儿和婴儿可使用的药物，乳母使用对其影响较小。不同药物通过血乳屏障的能力差别很大，因此，对乳儿的影响也不尽相同。原则上，即使乳母可正常使用、对乳儿影响很小的药物，在用药期间也应尽可能暂停哺乳。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均应暂停哺乳，并做到让患者充分知情可能给乳儿带来的影响34。
美国食品及药品管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别。A级：药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；B级：对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害；C级：药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎。未在人类研究证实，孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；D级：药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；X级：药物可使胎儿异常，在妊娠期间禁止使用。在妊娠3个月，以不用C、D、X级药物为好。至今尚无A类抗菌药物，妊娠和哺乳期推荐使用B类抗菌药物，慎用C类药物，不用D类和X类药物35。
3.4免疫缺陷患者的治疗方案
恶性实体肿瘤或血液病、器官移植术后、长期应用免疫抑制剂或激素、获得性免疫缺陷综合征等四项基础疾病或相关因素的患者均应属于免疫抑制宿主肺炎。现就人类免疫缺陷病毒感染患者的诊治方案进行简要概括：通常人类免疫缺陷病毒感染患者易感染常见的病原体有肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，一般起病急，常出现高热、胸痛、咳嗽。肺部X线可见广泛性浸润，或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。常规抗菌治疗效果不错，但易复发。
4.并发症的处理方案
4.1呼吸衰竭
当呼吸功能损伤到气体交换不能维持正常的动脉血气水平，动脉血氧分压(PaO2)降低和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高并超越正常范围时，即有呼吸衰竭存在。通常血气诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，PaOmmHg(6.7kPa)和(或)PaCOmmHg(6kPa)36。早期临床症状可表现为呼吸困难，因呼吸衰竭而造成的缺氧、发绀是其典型表现，急性缺氧时可出现精神错乱等症状。CAP并发呼吸衰竭的治疗视不同病情及严重程度而定，从常规氧疗到特殊的机械通气均可供选择。在严重低氧血症难以纠正的患者调整体位可以作为改善氧合的重要辅助措施加以采用17。
4.2脓胸
肺部感染直接向胸腔蔓延可导致渗出液积聚在胸膜腔，即形成胸膜炎或脓胸。许多肺炎患者可并发不同程度的胸腔积液，合并胸腔积液患者病死率更高。CAP是引起脓胸的主要原因之一，CAP经抗生素治疗3天未见好转或好转后再次加重，且出现胸膜性胸痛，X线胸片显示胸腔积液时要考虑脓胸的可能。
所有的脓胸患者均需要接受抗生素治疗，主要为静脉给药。应根据患者临床表现、流行病学特点、病原体涂片结果及药物对胸膜腔的穿透率等进行选择，随后观察疗效并及时调整用药和剂量。单纯性肺炎旁积液经抗生素治疗，积液一般可以吸收，必要时可行胸腔穿刺抽液，并进行积液常规、生化和病原学等检查。对于复杂性肺炎旁积液和脓胸患者，应该尽早行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日扩张。若引流不畅，应注意寻找原因，观察导管腔是否受压、扭曲、脓栓堵塞等。若经上述治疗仍难以引流或存在多处分房积脓难以引流时，则应及时行外科手术治疗。此外，加强全身营养支持治疗，给予高能量、高蛋白、富含维生素的饮食等同样必不可少5。
4.3心力衰竭
严重感染和缺氧可导致肺动脉高压，心脏后负荷加重，心肌受毒素影响，心肌收缩力减弱；同时，肺炎可引起神经体液因素改变，可并发心功能不全。若患者出现呼吸困难、口唇和四肢末梢发绀、心率加快、呼吸急促、肝脏增大、下肢浮肿等，应考虑急性心功能不全。当出现急性心力衰竭时，应立即纠正缺氧：将患者床头缓慢抬高，使患者呈最舒适的半卧位或端坐位；将氧流量增加到6~8mL/min，可使用25％~35％浓度乙醇湿化吸氧30min，以促使肺部水肿的消退。严重缺氧不改善用面罩正压给氧，吸入氧浓度为40％~60％；并使用强心剂、血管活性药物与利尿剂等药物治疗；严格控制输液速度及剂量，应用洋地黄时静脉推注速度应减慢，每次推注时间≥5min；及时纠正电解质平衡紊乱5,37。
4.4缺氧性脑病
治疗缺氧性脑病时仍以纠正缺氧为主，可辅以营养脑细胞、促醒的药物；待病情允许时可积极行高压氧疗5。
4.5急性肾衰竭
若血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24~72h内血肌酐值相对增加25%~%，即可诊断为急性肾衰竭。对于CAP合并急性肾衰竭患者，应尽早使用抗生素。根据病原体培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。同时应补充体液，维持体液平衡，补充营养以维持机体的营养状况，但需尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖38。
4.6感染性休克
CAP患者若经过最初的液体复苏后仍然存在持续低血压，并随之出现组织低灌注或器官功能障碍，应考虑感染性休克的诊断。尽可能在抗生素应用之前留取痰标本和血培养标本，以进行病原学检查5,13。
治疗时采用液体复苏、血管活性药物、血液制品等。对于疑有容量血不足的患者采用液体疗法，持续补液直到血流动力学得到改善。但对于急性肺炎的患者，快速、大量补液会加重肺脏液体负荷，引发肺水肿，恶化低氧血症，因此，在临床实际工作中必须权衡利弊，严密监测。对于没有组织低灌注的ARDS患者，建议采用限制性补液策略。应尽早应用抗菌药物治疗。对休克患者，依血压调整升压药的用量，给患者保暖措施，积极治疗引起休克的原因。做好患者的各种生活护理，对重症患者预防压疮的发生5,13。
5.并发症的预防
通过清除积痰、密切观察生命体征变化等措施可减少CAP并发症的出现。此外，CAP是上述并发症的原发疾病，因此，从长远角度来讲，预防CAP的发生意义更加深远。
CAP患者均有不同程度的通气及换气功能障碍，维持呼吸道通畅至关重要。清除积痰是保持呼吸道通畅的重要环节，首先应嘱其采取最有利于呼吸道通畅的体位，鼓励用力咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可用平喘药通过氧气雾化吸入。对于重症CAP患者，其病情变化常较迅速，应密切观察生命体征变化，尤其是呼吸的变化，防止呼吸衰竭的出现。对于合并各种基础疾病的患者，也应密切监测相关指标，防止病情的加重。当CAP患者合并有肾脏疾病时，用药过程需观察尿量的变化，合并有肝功能障碍的患者，观察其食欲、大便性状及其他胃肠道症状。老年CAP患者维持机体内环境平衡的能力差，容易发生电解质平衡失调，及时纠正电解质紊乱，有利于心衰的控制36。
6.传染性肺炎的筛查
要注意筛查《传染病防治法》管理的传染性肺炎，例如，甲型H1N1流感、甲型H7N9流感、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征等。临床上注意鉴别，能够排除传染性肺炎的患者，按照本指南进行诊治；不能排除传染性肺炎的患者，则按《传染病防治法》的要求进行诊治。
在传染性肺炎流行期，具有疫区接触史、临床特点符合传染性肺炎的患者要重点进行传染性肺炎的筛查。
三、急诊CAP疗效评价
急诊CAP患者初始经验性治疗48~72h后应对患者治疗反应进行评估。评价内容包括患者临床症状、一般情况、生化指标(包括反应感染严重程度的生物标志物)、病原学及患者对治疗的耐受性，必要时应结合肺部影像学变化。综合上述因素，可根据患者对初始治疗的反应确定为治疗有效或治疗失败，并进一步预估合适的疗程。
经初始治疗后，症状明显改善者可不参考病原学检查结果，继续原有治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂序贯治疗。对于达到临床稳定、能接受口服且无意识障碍的患者，在序贯治疗当天可予以出院。
此外，CAP患者选择初始抗生素治疗方案时，需全面考虑可能导致治疗失败的风险因素，包括患者的年龄、疾病严重程度、居住状况、合并症、患者的免疫功能状态以及当地病原体的耐药模式等39。对于初始治疗失败的患者，应再次详细询问病史，评估患者情况，明确是否存在导致病程延长的宿主因素及病原体因素。对于临床没有恶化的患者，监测肺部影像学改变，常规开展非侵入性病原学检查以除外感染持续存在、出现耐药菌及新的院内交叉感染的可能，根据痰培养结果审慎调整药物。对于病情进展恶化的患者，除常规监测痰培养及肺部影像学改变外，尚需进行支气管镜检。重新评估时尚需考虑是否有非感染性因素5。
生物标记物在急诊CAP疗效评价中应用开始逐渐增加，如CRP可逐渐应用于临床疗效评价：CRP在临床上具有检测快速、便捷，不受年龄、性别等因素的影响，且较体温和白细胞计数变化更早且敏感。年英国胸科协会(BritishThoracicSociety,BTS)指南中明确提出：入院时CRPmg/L的患者30天病死率、机械通气和/或心血管支持治疗的需要率、以及复杂性肺炎的发生率均较低40。但是大量其他的研究则未能证实CRP与预后的相关38。由于CRP受抗生素使用的影响，需进一步寻找敏感性和特异性更高、不受抗生素影响、具有良好预测能力和疗效观察效力的生物学指标。
目前，降钙素原(Procalcitonin,PCT)被认为是临床诊断、治疗抗生素使用和预后的一个重要工具。在预测CAP预后具有重要作用。如PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1ng/mL)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。在重症CAP中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。PCT0.1ng/mL时，可能提示基本无细菌感染的可能性，强烈建议不使用抗菌药物；PCT为0.1~0.25ng/mL时，提示细菌感染的可能性不大，不建议使用抗菌药物；PCT为0.25~0.5ng/mL时，可能存在需要治疗的细菌感染，建议使用抗菌药物；PCT0.5ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗菌药物。我国PCT指导专家共识推荐：PCT可指导判断抗菌治疗的临床疗效和治疗疗程。(1)抗菌治疗疗效判断：如果PCT在治疗开始的72h内，每日较前日下降30％以上，认为治疗有效，可继续使用原抗菌方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。(2)确定抗菌治疗的疗程：抗菌治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎等)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3~5天的抗菌治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗菌治疗41。
总之，对于急诊CAP的治疗应建立整体治疗理念，一方面要积极控制或清除病原体感染，把握最佳治疗时机，制定合理抗感染治疗方案；另一方面也需注意调节患者的免疫状态，采用器官功能支持和营养支持等治疗方案，全面辅助治疗。
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