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作者：医院检验科胡波
年初，新型冠状病毒肺炎疫情肆虐，目前全国确诊病例已达到七万多例，重症一万多例。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，国家卫生健康委办公厅印发了新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）。
在此次肺炎诊治中，使用了一些常见的实验室检查和胸部影像学方法辅助诊断，在此整理降钙素原（PCT）在新型冠状病毒感染的诊疗中的临床价值，并结合临床病例作相关分析。
细菌与病毒感染的鉴别诊断
在新型冠状病毒肺炎患者的实验室检查临床特点中，我们发现：
发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
降钙素原（PCT）是严重的细菌感染和脓毒症的诊断标志物，经过20余年的临床经验和超过份文献资料论证，降钙素原的诊断意义和临床应用已获得世界范围的广泛认同，可以用于鉴别诊断细菌感染和病毒感染。细菌感染时，PCT主要在细菌毒素和炎症细胞因子的刺激下产生，血中PCT水平明显升高；病毒感染时，INF-γ大量产生，将会抑制PCT的激活及产生。因此这次新型冠状病毒感染患者发病早期检测PCT是正常的。
诊疗方案第六点鉴别诊断也提及：
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
引起社区获得性肺炎的病原多达余种，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》统计目前肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人社区获得性肺炎的重要致病原，其中病毒检出率为15%-34.9%；并且单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，因此可以利用细菌感染后降钙素原（PCT）升高的特点，将一部分细菌性肺炎患者早期鉴别出来进行对症治疗。
继发感染和脓毒症的鉴别诊断及预后
在诊疗指南第五版中还提及：
临床表现：以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
发表在《柳叶刀》的《中国武汉市年新型冠状病毒感染患者的临床特征》整理的数据，截至年1月2日最先确诊的41名患者数据，多数患者入院时血清降钙素原水平正常，四名ICU患者发生继发感染，四名继发感染患者中三名降钙素原大于0.5ng/ml。
同时《中国武汉新型冠状病毒肺炎99个病例的流行病学特征和临床表现：描述性研究》数据显示，重症患者常合并细菌或真菌感染；入院时，许多患者出现器官功能损害，其中4例（4%）脓毒性休克；6例患者（6%）降钙素原高于正常范围。
从早期病例可以初步看出继发感染和脓毒症休克在新型冠状病毒肺炎患者的比例。脓毒症是感染引发激活机体免疫反应，启动机体炎症因子的级联放大反应产生“炎症风暴”，可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT，使血浆中PCT水平升高，PCT水平大于0.5ng/ml提示脓毒症，在重症脓毒症或感染性休克中，血浆PCT浓度常在2-10ng/ml，甚至更高。专家共识推荐，如果怀疑脓毒症，应立刻检查PCT。
检测PCT水平指导抗生素使用诊疗指南提示一般治疗给予抗病毒治疗和抗菌药物治疗的方案，其中提及：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。对于继发感染和脓毒症患者，可以通过监测PCT水平，判断抗生素治疗的疗效，进一步指导抗生素的使用，从而减少耐药情况和住院费用。
动态监测降钙素原（PCT）浓度值，还可以在外科术后帮助判断患者是处于正常炎症反应还是感染状态。在此次新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断和治疗过程中，PCT主要在以上三个方面发挥其血清标志物的检测价值。
降钙素原是具有极好诊断效能的感染标记物，对于临床诊断和治疗都具有很高应用价值，针对降钙素原检测，有以下三方面建议：
抗生素用药指导需要PCT在低浓度的精准诊断。PCT低浓度在国内感染分布非常常见，尤其是在呼吸道感染应用。统计我院年例PCT样本分布发现，大约有70%左右患者PCT检测值低于0.25ng/ml。《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》明确指出，治疗社区获得性下呼吸道感染，当PCT水平低于0.1ng/ml时不使用抗生素，大于0.25ng/ml推荐开始使用抗生素作为指导标准。因此我们在评价PCT检测质量时，需要重视0-1ng/ml低值区间的检测能力。
脓毒血症治疗、抗生素使用和术后的动态连续监测，需要PCT检测变异系数CV≤10%。
PCT的准确检测需要其具有优秀的抗干扰能力，避免出现假阴性或假阳性结果，避免错误的临床决策。人体血液内常见干扰物质有类风湿因子、补体、异嗜性抗体、人抗动物抗体、自身抗体、结合蛋白、溶菌酶等，这些物质会与检测试剂结合，占据检测位点，从而得出不准确结果，因此需要检测试剂具有优秀的抗干扰能力才能更好的帮助临床解决问题。
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专家介绍
胡波教授
主任技师，医学博士，美国北卡州立大学博士后，现任医院检验科主任。主要从事临床免疫学检验、基因诊断、肝脏疾病及肿瘤疾病的相关研究。
现任《中华肿瘤防治杂志》青年编委，中国中西医结合学会检验医学专委会肝脏疾病专家委员会副主任委员，中国老年医学会检验医学分会委员，中国中西医结合学会检验专委会委员，中国医学装备协会POCT装备技术分会委员，广东省食品药品监督管理局医疗器械注册评审专家，广东省医学会检验分会常委，广东省医疗行业协会医学检验管理分会副主任委员，广东省肝病学会检验诊断专业委员会副主任委员、广东省胸部疾病学会医学检验专业委员会副主任委员，广东省医学教育协会检验医学专业委员会副主任委员等。
主编及参编专著四部，在国家级杂志上发表科研论文一百余篇，其中SCI论文三十二篇，获广东省科技进步奖一项，主持并参与多项国家、省级重大科研项目。
[1]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）
[2]ClinicalfeaturesofpatientsinfectedwithnovelcoronavirusinWuhan
[3]Epidemiologicalandclinicalcharacteristicsof99casesofnovelcoronaviruspneumoniainWuhan
[4]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
[5]《降钙素原-生化与临床诊断》，Dr.MichaelMeisner，医院，
编辑：小冉审校：Rose
