中年女性患者，因发热咳嗽、憋喘入院，胸部CT提示大片实变，抗生素疗效不佳，激素治疗有效却病情反复，是感染？肿瘤？还是免疫病？反复的病情背后隐藏着怎样的故事？
病例介绍
现病史
49岁女性，因“反复发热2月，活动后憋喘1周”入院。
2月前患者出现低热，体温37.3℃左右，伴咳嗽，咳少许黄痰,抗感染效果不佳。
既往史
半年前行保乳手术，术前评估胸CT大致正常，术后病理提示“右乳浸润性导管癌”。术后常规行右乳局部放射治疗一月余，剂量为Dt50Gy/25f（2Gy/f,5f/w），同时口服托瑞米芬。
否认其他慢性病史。
门诊诊治经过
起病2周后查血象、血生化基本正常。胸部CT如图1。
图1胸部CT（起病2周后）右肺前部胸膜下大片实变影
考虑“放射性肺炎”，予泼尼松40mgqd×7天→20mgqd×7天→10mgqd以及拜复乐0.4gqdpo×3天治疗，患者用药当日体温即恢复正常，咳嗽、咳痰明显减轻。
起病4周后复查胸部CT肺部实变较前好转（图2）。
图2胸部CT（起病4周后）病变较前明显吸收
起病7周余再次出现干咳、憋喘，症状逐渐加重，伴发热，Tmax38℃。进展至快走m即感气短（图3）。
图3胸部HRCT（起病7周余）新发双肺片多发状实变影、磨玻璃影，胸膜下分布为主，伴支气管充气征。
入院查体
T37.5℃，P次/分，BP/79mmHg，SpO%
RA；右乳皮肤褐色色素沉着，皮温稍高；
双肺呼吸音清，心、腹查体无特殊。
辅助检查
血常规：WBC7.94×10^9/L，NEUT%82.3%，EOS3.5%，HGBg/L，PLT×10^9/L；
ESRmm/h，hsCRP65.10mg/L；
ABG（
RA）：pH7.，pO.0mmHg，pCO.1mmHg；感染方面：细小病毒B19-IgG、EB病毒-IgM、CMV-IgM：（-）；EBV-DNA、CMV-DNA（-）；衣原体-IgM、支原体-Ab（-）；
免疫方面：ANA18项、ANCA3项、抗ENA(4+7项)、Ig、RF均（-）。
支气管镜
镜下未见异常。
BALF
病原学：细菌、真菌、奴卡菌、抗酸染色、六胺银染色、结核/非结核分枝杆菌DNA均（-）；
细胞学：总数17.8×10^6/L，AM82.5%，L17%，E0.5%；
T细胞亚群：CD4/CD8：15.1。
TBLB病理
图4TBLB病理：肺泡结构大致完整，肺泡腔内肉芽组织填充，可见疏松胶原与聚集的成纤维细胞。肉芽组织内有散在嗜酸性粒细胞浸润
最终诊断：
放疗相关机化性肺炎
治疗与转归
予泼尼松45mg/d口服。
4周后复查胸部CT肺内病变基本吸收（图5），之后激素逐渐减量。
图5治疗后胸部CT：双肺斑片实变影基本吸收，留少许散在索条影。
讨论
病例分析
该患者肺部病变分为两个阶段：
第一阶段为放疗部位的局灶性实变影，根据典型的发病时间、病变部位、影像学特征及激素治疗有效，诊断放射性肺炎明确。
第二阶段为激素治疗肺内病变有明显吸收后，因快速减用激素出现双肺多发斑片实变、磨玻璃影，伴炎症指标升高，经验性抗感染无效，其病理形态和胸部影像学特征均符合机化性肺炎，再次给予激素治疗后效果明显，肺内病变基本吸收。
放射性肺炎
定义：放射性肺炎是放疗射线损伤肺组织引起的肺损伤，通常病变局限于放疗野内，常发生在胸部放疗后2-6月内，晚期或纤维化者可发生于6-12个月后。
临床表现：临床上症状不特异，常表现为干咳、发热、呼吸困难等，也可无症状。
影像学表现：影像学上，典型者急性期胸部CT表现为局限于放疗野内的实变影或GGO等，慢性纤维化期则表现为边缘清晰的实变影或纤维索条影，可有支气管充气征、伴肺体积的缩小。也可表现为结节、反晕征等。病变分布符合放疗野而非解剖结构（直线效应）。随着新的适形和立体定向等放疗定位技术的广泛应用，可能会出现更多不符合“直线效应”的放射性肺损伤，在照射区域边缘外出现相应的病灶。少数病例可见放射野外甚至对侧肺的放射性肺炎，这可能是由于放射散射、淋巴管阻塞或免疫（超敏反应样）机制所致。纤维化期可为体积缩小的实变区。
机化性肺炎
机化是肺部炎症损伤后的常见病理生理过程。
分类：隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）是指不明原因的肺部出现弥漫机化性病变的疾病。继发性机化性肺炎与CTD、感染、多种药物（如胺碘酮、CTX）、恶性肿瘤、理化因素及其他间质性肺炎有关。
病理特征：机化性肺炎的病理特征为肉芽组织过度增生，其中包括埋入疏松的胶原中的成纤维细胞和肌成纤维细胞，累及肺泡管和肺泡，伴或不伴细支气管腔内息肉，病变主要位于气腔内。
放疗相关的机化性肺炎
该患者的肺组织病理形态和影像学均符合机化性肺炎，结合前期明确的放疗史，考虑为继发于放疗的机化性肺炎。
发生率与危险因素：据文献报道，胸部放疗后有6-7%患者可出现机化性肺炎，其机制可能为射线损伤引起的淋巴细胞介导的超敏反应或免疫性损伤。其中乳腺癌保乳手术后放疗患者的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）发生率约1.4-2.5%。这些OP多发生于放疗后4月（2-12月）；有文献报道，放疗时同步使用内分泌治疗（如他莫昔芬）可能增加机化性肺炎风险（OR3.05，95%CI1.09-8.54）。本例患者放疗过程中同步使用托瑞米芬治疗，也属内分泌治疗药物，不除外该药物会增加放疗后OP出现的风险。但是，也有文献报道同步使用内分泌治疗与机化性肺炎无关。
诊断：放疗相关的机化性肺炎的诊断同样依据放疗后出现相应的影像学表现和临床症状，同时除外其他病因如胶原血管病、药物或过敏性肺炎等。
该患者肺组织病理中同时可见嗜酸性粒细胞浸润。文献报道少数乳腺癌患者放疗后出现嗜酸性粒细胞肺炎，然而该患者外周血EOS始终正常，结合病理表现，尚不足以诊断嗜酸性粒细胞肺炎。
治疗：治疗上，绝大部分患者对激素反应良好，激素的剂量、疗程均参照COP，而区别于常见的放射性肺炎。个别患者也可在激素减量或停药后复发。
本例小结
放疗引起的肺损伤，临床、影像、病理表现多种多样。除了经典的放射性肺炎，病变还可以出现在照射部位之外、表现为机化性肺炎。本病例的特殊之处在于，放疗后的“典型”和“不典型”肺损伤表现同时出现在一个病人身上。
病理表现为“机化性肺炎”，要结合临床除外多种继发因素，包括感染、药物、结缔组织病和理化因素等。
参考文献：
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文字来源：肖瑶范俊平倪岳晖王汉萍许文兵
版面负责：彭敏
版面编辑：张硕
范俊平
医学博士，年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。医院内科接受并完成住院医师培训，年至年担任内科总住院医师。具备扎实的内科基本功，熟练掌握呼吸科常见疾病的诊治。
许文兵
中国协和医院呼吸科主任医师,正教授，硕士研究生导师
北京中西医结合学会呼吸专业委员会副主委
北京医师协会变态反应专科医师分会副会长
医院协会感染性疾病循征与转换委员会委员
年中国协和医科大学内科学系呼吸专业研究生毕业。年至年在英国伦敦大学国家心肺研究所学习。从事临床工作30余年，主要从事呼吸系统疾病的诊治，临床经验丰富，擅长支气管弥漫性肺实质疾病、哮喘、COPD、肺部感染、呼吸衰竭呼吸系统疑难疾病的诊治和临床研究。在国内外权威杂志发表论文90余篇。
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