患者，男性，49岁。
主诉：咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷、胸痛3月
现病史：患者于3月前咳嗽、咳痰，痰中带血，持续胸闷、胸痛。医院行胸部CT检查示左肺占位性病变。为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左肺占位性病变”。现为求进一步治疗入院，患者自患病以来，无气促，无头痛、头晕，无畏寒、发热。精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重及体力未见明显变化。
既往史：既往体健，否认糖尿病病史，否认结核病史，否认高血压，否认肝炎病史
实验室检查：WBC7.91×/L；RBC3.02×/L；血红蛋白88g/L，肝肾功能正常，肿瘤标志物未查。
胸部CT平扫及增强：CT检查设备为SiemensSomatomSensation16层螺旋CT，患者均采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，常规扫描层厚8mm、层间隔8mm，管电压kV，管电流mA。然后行2mm薄层后处理重建。病灶行增强CT扫描：肘静脉3.5ml/s流率，高压注射器团注碘佛醇注射液80ml，浓度为mgI/ml，注射后30s、90s分别行双期增强扫描。观察图像：肺窗窗宽HU，窗位-HU;纵隔窗宽HU，窗位40HU（图11-14）。
图1-1平扫肺窗
图1-2平扫肺窗
图1-3平扫纵隔窗
图1-4平扫纵隔窗
图1-5平扫肺窗冠状位重建
图1-6平扫肺窗冠状位重建
图1-7平扫纵隔窗冠状位重建
图1-8平扫纵隔窗冠状位重建
图1-9平扫肺窗矢状位重建
图1-10平扫肺窗矢状位重建
图1-11平扫纵隔窗矢状位重建
图1-12平扫纵隔窗矢状位重建
图1-13增强动脉期
图1-14增强静脉期
1、在以上提供的CT平扫、增强及重建图像上，关于病灶描述，正确的是？（单选）
A.左肺上叶沿支气管血管束走形不规则形软组织密度肿块影
B.左肺上叶片状实变影
C.左侧胸膜不规则形软组织密度肿块影
D.左上肺门软组织肿块并阻塞性肺不张
答案：A
2、从该病例的CT常规扫描及重建图像上，我们可以发现下列哪些征象？（多选）
A、毛刺征
B、胸膜凹陷征
C、与胸膜宽基底相贴
D、胸膜增厚
E、类四边形
F、类圆形
G、空气支气管征
H、棘状突起
答案：ABCDEFGH
3、根据以上临床资料及CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A、炎性肌纤维母细胞瘤
B、肺粘膜相关淋巴瘤
C、肺癌伴淋巴结转移
D、肺结核球
E、机化性肺炎
答案：E
病理所见：送检左肺上叶：17×9×4cm，沿支气管断端多切面切开，距支气管断端2cm，触及一灰褐质稍韧区4.5×4×4.5cm，切面灰白灰褐（图3-1）。镜下肺组织部分塌陷实变，部分肺泡腔内见纤维蛋白渗出，纤维组织增生，部分肺泡腔纤维组织机化，周围大量泡沫样组织细胞聚集，急慢性炎细胞弥漫浸润（图3-2，图3-3）。支气管断端、其余肺组织，均未见病变累及。支气管旁淋巴结2枚，另送第5组淋巴结2枚，第10组淋巴结3枚，第11组淋巴结2枚，均呈反应性增生。
病理诊断：“（左肺上叶）机化性肺炎”。
图3-1
图3-2
图3-3
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见左肺上叶不规则形软组织密度肿块影，部分层面呈类四边形或多边形，部分层面呈类圆形，密度尚均匀，CT值约为36HU，大小为3.2cm×3.7cm，内见空气支气管征，且支气管柱状扩张，病灶部分边界模糊，边缘不规则，见长毛刺及棘状突起，病灶与胸膜宽基底相贴，相应胸膜增厚且见胸膜凹陷征，未见明显胸腔积液。CT增强后，病灶呈中重度部均匀强化，其内无明显液化坏死区，动脉期CT值49HU，静脉期CT值78HU。纵隔内见多发稍大淋巴结影，部分钙化。患者的临床症状及CT表现病灶边缘毛刺、胸膜凹陷及空气支气管征等可出现于良性及恶性病变，再加上病灶的强化程度约42HU（一般认为肺癌的强化程度较低），所以良恶性鉴别困难。然而，对病灶仔细观察，结合重建图像及增强表现综合分析，可能得出倾向的诊断。
2.本病例的读片思路
（１）发现病变与认证：病例CT扫描发现左肺上叶病变较为容易，基本征象是：左肺上叶单发病灶，主体位于中外带肺野，部分边缘平直，病灶形态不规则，内见支气管扩张且走形通畅，管壁不规则，边缘见长毛刺及胸膜凹陷征，左侧胸腔未见积液，增强后病灶中重度不均匀强化，其内血管通畅，未见明显截断，纵隔内见多发稍大淋巴结影，部分钙化。
（２）定位诊断：本病例位于左肺上叶，主体位于中外带肺野，与胸膜相贴，判断其来源为肺组织或胸膜。病灶与肺组织分界不规则且模糊，与胸膜交角呈锐角，排除病灶来源于胸膜，而来源于肺组织，因此，此病例的定位诊断明确。
（３）定性诊断：本病例为49岁男性，咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷、胸痛3月，检验结果无明显特异征象，CT平扫显示病灶边缘毛刺、胸膜凹陷及空气支气管征等征象。从患者年龄、临床及CT表现，我们首先可能考虑为肺癌，同样我们术前诊断为“左上肺恶性病变”。然而在重建及增强图像上，对病灶的位置、形态、内部结构及周围改变进行仔细分析后，我们可能得出不一样的诊断。肺癌尤其是腺癌可出现空气支气管征，但部分病例支气管截断，同时病灶与胸膜宽基底相贴并不多见与肺癌，而多见于炎性病变，增强后强化的程度可符合肺癌表现，虽然炎性病变多强化明显，但部分强化程度较低与肺癌类似，再加上无明显转移征象，以上征象均提示此病例为良性病变可能，提出的诊断包括局灶性机化性肺炎、肺结核及肺炎性肌纤维母细胞瘤。病灶类四边形及多边形的形态、沿支气管血管束走形及宽基底胸膜相贴等征象，多见于局灶性机化性肺炎。因此，在仔细分析的基础上，本病例术前作出正确诊断的可能性其实较大的。
1.诊断要点，
本病例的特点为青中年男性患者，咳嗽、咳痰，痰中带血。CT示左肺上叶占位，边缘见毛刺、空气支气管征及胸膜凹陷征，该病例术前我们考虑为恶性病变。误诊的原因主要在于我们对局灶性机化性肺炎认识不足。在充分认识局灶性机化性肺炎的临床表现、CT征象的基础上，同时将重建和增强图像取肺窗和纵隔窗进行对照分析，以及病灶中心层面和周围层面进行对照分析，将有利于我们对局灶形机化性肺炎做出正确的诊断。
2.鉴别诊断
（1）周围型肺癌：常见于中老年患者，伴有咳嗽、咳痰，痰中带血的临床表现，病灶CT上常表现为肺内单发占位，常伴有分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征，部分病例伴空气支气管征。局灶性机化性肺炎（FocalOrganizingPneumonia，FOP）同样可显示为以上表现。由于周围性肺癌与FOP的临床与影像学表现有部分重叠，因此，这两种病经常鉴别困难。总结临床经验及部分学者的研究成果，我们得出：FOP多为长毛刺，而周围型肺癌多为短毛刺；周围型肺癌以类圆形并深分叶多见，而FOP以类四边形及多边形多见，部分可并浅分叶；卫星灶可出现于FOP，而较少见于周围型肺癌；周围型肺癌内的空气支气管可截断，而FOP内支气管多扩张且通畅；增强后FOP多强化明显，内可并坏死，而周围型肺癌多呈轻中度强化，周围型肺癌多伴转移及周围浸润征象，而FOP周围浸润少见，且无转移。随访观察，肺癌多增大，而机化性肺炎多减小，甚至消失。
图4右肺下叶周围型肺癌，分叶征及毛刺征显示清楚
图5右肺周围型肺癌（腺癌），其内见空气支气管征，边缘见毛刺及胸膜凹陷征，病灶部分成分呈磨玻璃密度，边界清楚
（2）肺结核球：肺结核球好发于上叶尖后段及下叶背段，边界光整，部分病例可见粗长毛刺；病灶内部常见钙化,部分病灶内可见薄、厚壁空洞或裂隙状空洞；增强扫描病灶不强化或环状强化；病灶周围多见的卫星病灶及胸膜增厚；肺门、纵隔淋巴结多钙化。抗结核治疗后复查病灶多无变化。
图6右下肺结核球，边缘光整、浅分叶，内见钙化灶
(3)肺炎性肌纤维母细胞瘤（InflammatoryMyofibroblastic
Tumor，IMT）：本病多见于年龄40岁中年患者，临床表现无特异性，多数无临床症状，部分患者可伴有咳嗽、胸痛等症状。CT上多为孤立的、缓慢生长的局限性结节或肿块，多为圆形或类圆形，边缘清晰，纵隔窗和肺窗肿块大小无明显差别，常位于肺周边表浅部位，部分病例可见粗长毛刺及棘状突起，部分病例内见坏死，少数伴有钙化，增强扫描病灶明显强化，坏死区不强化，病灶常伴有邻近胸膜肥厚，少数病例可并转移。由于IMT与FOP临床及CT表现有类似之处，因此，IMT与FOP有时难以鉴别。
图7（图7-1）肺窗及（图7-2）纵隔窗示右肺下叶胸膜下肿块，边界清晰，与胸膜宽基底相贴，相应胸膜增厚，增强动脉期（图7-3）及静脉期（图7-4）病灶明显不均匀强化病例供稿：医院影像科郭灵红
年在美国胸科学会和欧洲呼吸学会发表的IIPs的国际共识中，将特发性机化性肺炎正式命名为隐源性机化性肺炎，与其他疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎，其病理及影像学表现一致。影像学上，当机化性肺炎表现为肺内单发病灶时，我们称其为局灶性机化性肺炎。其临床症状多为咳嗽、咳痰、胸痛、发热等，少数患者可有痰中带血，部分患者无任何症状而于体检时发现。病理表现为远端气腔内存在肉芽肿组织，这些组织主要存在于肺泡腔，但也经常突入细支气管，常有炎性细胞浸润，伴或不伴有脓肿。
FOP在CT上可有长毛刺、胸膜广基相贴、不规则形/多边形形态等特点，但这些征象缺乏特异性，部分也可见于肺癌、肺炎性肌纤维母细胞瘤及肺结核等病变。由于FOP与肺部其他疾病尤其是肺癌的临床处理完全不同，因此术前诊断是非常重要的。不断积累临床经验的基础上，仔细观察CT征象结合临床及其他检查，将有利于我们对FOP做出正确的诊断。随访也是一个重要的手段，多数FOP经抗炎治疗后，体积多有减小。以上手段仍无法诊断的时候，组织穿刺活检是非常必要时。
点评专家：医院影像科彭德昌教授
：
1.Wittram,C.,E.J.Mark,andT.C.McLoud,CT-histologiccorrelationoftheATS/ERSclassificationofidiopathicinterstitialpneumonias.Radiographics,.23(5):p.-71.
2.Chen,S.W.andJ.Price,FocalorganizingpneumoniamimickingsmallperipherallungadenocarcinomaonCTscans.AustralasRadiol,.42(4):p.-3.
3.Yang,P.S.,etal.,Focalorganizingpneumonia:CTandpathologicfindings.JKoreanMedSci,.16(5):p.-8.
4.Kohno,N.,etal.,Focalorganizingpneumonia:CTappearance.Radiology,.(1):p.-23.
5.Greenberg-Wolff,I.,etal.,Cryptogenicorganizingpneumonia:varietyofradiologicfindings.IsrMedAssocJ,.7(9):p.-70.
编辑吴麟
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