上肺空洞型病变都是结核吗？
当你看到此患者的CT时，你想到的是什么？是结核？肿瘤？脓肿？
这是我科近期收治的一名患者：男性，52岁。
患者20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳大量咖啡色脓臭痰，偶有血丝，伴畏寒、发热，体温达38.3℃左右，精神不振、全身乏力，无盗汗，无寒战，无咯血、胸痛，无心慌、胸闷，无喘息、气急，患者自行口服感冒药物，体温可降至症状，但全身乏力症状明显，来我院就诊，查胸部CT示：右上肺可见大片高密度影，内见多个空洞形成。
既往史：“高血压病”20年，最高达/mmHg，口服“厄贝沙坦”。“2型糖尿病”史11余年，目前口服“格列吡嗪、阿卡波糖”控制血糖不理想。近3天开始使用胰岛素控制血糖。脑梗死病史6年，遗留右侧肢体无力、言语不清。冠心病病史3年，平时口服“酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯”。
查体：右肺上叶叩诊浊音，语颤增强，未闻及干湿啰音，右侧Babinski征可疑阳性。无其他阳性体征。
考虑：肺结核？
肺部肿瘤？
肺脓肿？
患者病变部位位于右上肺，有空洞形成，既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，存在结核感染的可能性极大；
同时老年患者，右上肺块影，有空洞，肿瘤亦有可能。
进行相关检查，肿瘤标记物阴性，痰培养未见细菌生长，r-干扰素释放实验阳性，似乎支持肺结核感染。抗结核治疗吗？
但患者发病时间较短，有高热诊断结核存在疑点。
怎么办？
气管镜检查，进行灌洗液培养。
结果出来了：气管镜下未见到新生物，灌洗液培养出肺炎克雷伯杆菌。
好！按肺炎克雷伯杆菌感染坏死性肺炎治疗。患者症状逐渐缓解。住院3周好转出院。
治疗前
治疗后
QA示例
上图可以看出病变明显好转。
结核病分类分为：原发型肺结核；血行播散型肺结核；继发型肺结核；结核性胸膜炎；其他肺外结核。
其中继发性肺结核又分为：浸润性肺结核，空洞性肺结核，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞性肺结核
最典型的继发性结核位于上叶尖段、后段且较少延伸到下叶背段的边界不清的实变影。其他肺段也可见高密度影。通常明显的实变周围可见小的、边界不清的高密度影或卫星结节。HRCT显示结节的典型表现为小叶中心的分支样、线样特点或称作树芽征，提示小气道化脓性病变；可有空洞，纤维条索、钙化等影像表现。
临床工作中不能见到肺上叶病变、空洞就只想到继发性肺结核，一定要多利用详细问病史、查体、辅助检查工具综合分析，得出正确的诊断。
本例患者病变位于右肺上叶，有空洞形成，但他不是结核。值得我们仔细斟酌和思考。
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