家庭用药
邓伟吾
上海交通大医院呼吸与危重症医学科主任医师、教授
我们通常所说的肺炎，是指肺部感染性的、实质性的炎症，常见导致肺部感染的病原体有细菌、病毒、真菌、支原体等。
其中，细菌是较为常见的病原体，常见的病原体致病菌有很多种，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等;而病毒感染近几年也越来越引起重视，常见的病原体是流感病毒，其他还有副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒等。
我国近年几项多中心的调查研究显示，在社区获得性肺炎中，病毒的检出率达到15%~34.9%。
病毒性肺炎与细菌性肺炎有何不同
细菌性和病毒性肺炎的根本区别在于导致肺炎的病原体不同，从而引起不同的病理和病理生理变化，以及相应的不同临床表现。
就拿细菌性肺炎中较为常见的肺炎链球菌肺炎，以及病毒性肺炎中比较常见的流感病毒肺炎为例。让我们比较一下，两者有什么差别。
临床表现流感病毒肺炎与肺炎链球菌肺炎都有发烧、全身不适等全身症状，也都有咳嗽、胸闷等呼吸道症状。
但流感病毒肺炎的特征是病程开始时，发高烧、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛等全身症状比较明显，呼吸道症状相对较轻，病情发展后，咳嗽、胸闷、气急等呼吸道症状会明显起来;而肺炎链球菌肺炎一开始就有明显的咳嗽、咯痰，甚至咯铁锈色痰等表现。
体格检查流感病毒肺炎的肺实变体征通常不典型;肺炎链球菌肺炎体格检查有较明显的肺实变体征，如叩诊有浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音，或是管样呼吸音。
血常规化验流感病毒患者外周血白细胞计数、嗜中性粒细胞数、C反应蛋白、降钙素原等数值不高，甚至外周血白细胞和嗜中性粒细胞计数会偏低;肺炎链球菌肺炎前述的4个指标都有明显升高。
影像学表现两者较明显的差别是，流感病毒肺炎在影像学上的表现是病变呈双肺、广泛分布，形态呈间质性，大片磨玻璃样表现，实变的形态相对少见;肺炎链球菌肺炎，在影像学上呈肺叶和肺段分布，而且以肺泡浸润和实变为主要表现。
医生通过仔细判断，可以初步得出是细菌性感染还是病毒性感染的诊断。但两者还有很多容易混淆的临床表现，所以最后的诊断还是需要靠病原学的检查。
病毒性肺炎缘何难治
首先，对于大多数病毒而言，目前还没有明确有效的抗病毒药物。这就是人们常说“病毒性肺炎比细菌性肺炎难治”的原因。
其次，病毒性肺炎之难治，也与其疾病进展过程有关。病毒进入人体后，通过细胞的吞噬作用进入到宿主细胞内，在细胞内完成复制、转录，释放出大量子代病毒，子代病毒继续感染其他细胞，进而诱发细胞因子风暴，导致全身性的炎症反应。
当出现细胞因子风暴时，不仅容易引发呼吸衰竭，危害也累及全身，还会引起多脏器衰竭(如心衰、肝衰、肾衰)，以及弥散性血管内凝血(DIC)，病情很快就会转为重症，增加了治疗难度。从细胞因子风暴的角度来说，病毒性肺炎的救治难度比细菌性肺炎大得多。
当然，并不是所有的病毒性肺炎患者都会发展为重症，大多数轻症型的病毒性肺炎患者通过治疗很快就可以恢复。
病毒性肺炎怎么治
治疗病原体对于所有感染性肺炎的治疗都有一个总原则——不管是细菌还是病毒，或是别的什么病原体引起的肺炎，都应尽早开展针对病原体的治疗。
临床上，由于病原学检查通常不能“立等可取”，医生会先作出一个初步的、经验性的诊断，并给予治疗，再根据经验治疗的效果和病原学检查的结果，进一步调整药物治疗。
对于病毒性肺炎，如果很明确是由流感病毒引起，那么及早开始使用神经氨酸酶抑制剂类药物(如奥司他韦等)疗效是较好的，而且越早用效果就越好，最好是在48小时内应用。
然而，就像上面说的，对大多数病毒目前尚无特效药(比如新型冠状病毒，其并不产生神经氨酸酶，故奥司他韦对其无效)，我们寄希望于随着医学科学的快速发展，可以尽快、尽早研发出有针对性的治疗药物。
防止发生重症在没有针对性抗病毒药物的情况下，下一步的治疗原则就是防止患者进展为重症。这里面应该包括以下几方面。
一对症支持治疗。
患者得了病毒性肺炎后，自身抵抗力很重要。若患者本身抵抗力强，就能靠自己的抵抗力，自行把入侵的病毒清除掉;若患者抵抗力弱，即使是不太严重的病毒感染，病情也可能会进一步发展，并迅速恶化。
所以对症支持治疗，首先就是用各种方法，如药物、饮食、休息等手段，增强患者的自身抵抗力来对抗病毒，让他度过这一关。
二治疗合并病。
对于病毒性肺炎患者，尤其是年纪大的人，可能同时患有其他慢性病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。这些患者本身抵抗力就低，一旦发生感染，这些原本就有的慢性病会加重，也会使肺炎病情加重。
如对于患有糖尿病的患者来说，一旦发生呼吸道感染，就会引起血糖不稳定;慢阻肺患者发生病毒性肺炎后，往往会同时合并其他病原体的感染，如细菌性肺炎也会接踵而来。所以在治疗病毒性肺炎的过程中，要注意患者原有疾病有没有病情变化，有没有加重，并及时针对原有慢性疾病进行控制。
三在必要时应用抗炎药物，以对抗细胞因子风暴所致的全身炎症反应。
这里所说的抗炎药物，主要是指糖皮质激素。在治疗病毒性肺炎时，并不主张早期、大剂量、随意地应用糖皮质激素，但一旦出现细胞因子风暴，在适当的时机、采取适当的剂量，进行抗炎治疗，对防止病毒性肺炎转为重症是有一定帮助的。
脏器衰竭阶段若采取了以上种种措施，仍然不能阻止患者进入脏器衰竭阶段，则需应用各种支持疗法。
病毒性肺炎的患者一旦进入脏器衰竭阶段，大多数首先出现呼吸衰竭，会有低氧血症、呼吸困难、胸闷等症状，此时需要吸氧、呼吸机支持，甚至应用体外膜肺氧合器(ECMO)。
对于其他脏器的衰竭，如心衰、肾衰等，也各有相应的支持治疗，这些治疗都是帮助患者的脏器在体外医疗器械的支持下得到充分休息和自我修复的机会，让患者能够度过感染这一关。
遗憾的是，以目前的医疗水平，病毒性肺炎的患者一旦发展到重症阶段，预后也往往不太理想。
总体来说，对病毒性肺炎的治疗，有以下三步。
第一步，尽量争取有针对性的病因治疗。
第二步，用各种综合治疗的手段，防止患者发展为重症，这也是非常重要的一步。
第三步，一旦出现重症，针对不同情况行支持治疗。
病毒性肺炎有后遗症吗
不同的病毒性肺炎，预后有所不同。首先，大部分病毒性肺炎一旦治愈就没什么后遗症。但如果病情严重，引起肺部结构的破坏，就会有程度不同的后遗症，具体体现在两个方面。
一是肺功能的改变。有的患者发生了肺纤维化，就会有呼吸功能的损害，活动后会有胸闷气促的现象，肺功能检查则表现为功能指标的低下。
二是导致呼吸系统的结构性改变。如有的患者在得了流感病毒肺炎后，会继发支气管扩张，这可导致其今后会反复出现呼吸道感染。
随着各国科研人员对病毒性肺炎的深入研究，大众对疾病防范意识的广泛提高，病毒性肺炎防治定将不断取得新进展。
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