雾失楼台，月迷津渡，桃源望断无寻处。
简要病史：女，66岁。咳嗽、咳痰、间断发热伴胸闷3月。
胸部CT：双肺多发斑片状、大片状实变影，病变周围可见小结节影，病灶边缘模糊，内见支气管充气征（图1-4）。（图1-4）
诊断：浸润性肺腺癌
诊断依据：老年女性，有咳嗽、咳痰、发热、胸闷症状。双肺多发斑片状、大片状实变影，边缘模糊，有腺泡样结节、枯树枝征、空泡征，右肺中、下叶为著，纵隔多发肿大淋巴结。
病人病史较长，不符合细菌性、真菌性肺炎表现；无虫蚀样空洞、树芽征等支气管播散灶，不符合干酪性肺炎表现；实性病变内含支气管，呈枯树枝样改变，周围大片磨玻璃影，病变边缘膨胀或/和收缩，淋巴结肿大，临床症状轻，首先考虑浸润性肺腺癌。最终穿刺病理证实。
分析：肺炎型肺癌或弥漫型肺癌表现像肺炎，呈斑片状影，区域累及，也可以称为斑片状肺癌，没有肿块、结节或肺不张的表现，而是以斑片状影或磨玻璃影的表现为主。机制为细支气管或肺泡的癌组织本身呈浸润型发展，在气管内播散时，癌细胞被覆于肺泡壁表面，并沿肺泡壁作贴壁状生长，散在分布，部分为肺泡间隔的增厚。细胞类型多为腺癌，也有鳞癌和小细胞肺癌。以肺炎样表现为主的浸润性肺腺癌好发于中老年病人，具有恶性程度低，肿瘤生物学行为不活跃，淋巴结和远处转移少见，发展相对较缓慢的特点。病人大部分有吸烟史，可表现为咳嗽、咳痰（白色泡沫样痰多见）、胸闷、胸痛等症状，部分病人可有发热、体重下降等全身症状。肺炎型肺腺癌常累及双肺或单肺多个叶段，病变以外带及近胸膜下多见，下叶分布多见，呈肺炎样改变，极易误诊为肺炎。影像学多表现为孤立性或多发斑片影或大片状影改变（图5-8）；部分出现斑片状的磨玻璃影，大部分与正常肺组织分界不清；或在较致密的斑片状影周围出现磨玻璃影，内呈网格状，与周围正常肺组织界限清晰，即铺路石征（图9-12）。病灶常伴有支气管充气征，其病理基础主要为肿瘤细胞沿着肺泡壁生长且分泌黏液引起肺组织实变，而病变组织内支气管未受侵犯，与实变形成明显对比，在影像学上表现为支气管充气征。部分可见囊腔影或假空洞，囊腔内可见线样间隔（图11），液化坏死少见。干酪样肺结核多有虫蚀样空洞和液化坏死，可资鉴别。由于肺炎型肺腺癌临床症状无特异性，其影像学表现不能与肺部感染性疾病及其它非感染性疾病如过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎及血管炎性疾病鉴别，极易误诊或漏诊。因此，对一些无发热、白细胞计数/中性粒细胞比例无异常、症状不典型的肺炎病人，如果经规范抗感染治疗临床症状无改善，胸片或CT显示病变无明显吸收或者反而增大，甚至出现新发病灶时，即使为年轻病人，也应高度警惕肺炎型肺癌的可能，应尽早活检以明确诊断。（医院郭广春提供）
图5-6女50岁。喘憋、呼吸困难，确诊肺腺癌3月，未治疗。
图7-月后，呼吸困难症状加重，咳白色泡沫样痰，体重减轻约30斤。
图9-10男，45岁。腺癌。肺部CT示两肺大片状实变、结节影，结节内见小空洞。
图11-12DP方案化疗2周期后病变明显吸收，以磨玻璃样改变为主，呈铺路石征，病变内囊腔，内有线样间隔（红箭）。
（医院影像科王秀峰提供）
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