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社区获得性肺炎、机化性肺炎还是肺结核？
医院呼吸与危重症医学科二部
于向艳（医院进修医生）
万钧刘颖梅李丽娟王一民刘智博曹彬
中年男性，长期大量吸烟、酗酒，以“咳嗽、咳痰、发热”就诊，白细胞计数、中性粒细胞百分比、PCT、CRP等炎症指标均较高，肺部影像见右肺中叶渗出实变影，最初诊断“社区获得性肺炎”。经验性抗感染治疗后，症状体征和炎性指标一度改善，但复查肺CT病变范围扩大，肺穿刺病理诊断为机化性肺炎，给予激素治疗后呼吸困难加重，这是为什么？直到痰结核菌Gene-xpert核酸检测阳性，真相才水落石出，经抗结核治疗，患者好转出院。
下面我们介绍该患者一波三折的诊治过程：
患者张某，男性，52岁，主因“间断咳嗽、咳痰、发热21天，加重7天”以“肺部感染”于年2月21日收入院。
年患肺结核，治疗3个月后停药。吸烟史30余年，每日2-3包，饮酒史30余年，平均每日饮白酒ml左右。
年2月1日受凉后出现咳嗽、咳痰，痰黄量多，伴有发热，体温最高达38.5℃，口服“罗红霉素、对乙酰氨基酚”，2天后症状好转停药。2月14日再次出现咳嗽、咳痰、发热，为大量黄色黏液痰，体温38℃左右，口服头孢类药物，咳嗽、咳痰逐渐加重，肺CT示右肺中叶渗出性实变影（图1），诊断“肺炎”，左氧氟沙星治疗后，病情加重，转来我院。
图1.2.19肺CT
入院当天WBC13.21*10^9/L，NEUT%89.8%；PCT：42.11ng/ml；ESR：86mm；氧合指数，体温39℃，考虑社区获得性肺炎（CAP），因患者既往有大量吸烟、饮酒史，且院外已使用抗菌药物。有耐药细菌感染风险，故入院后经验性给予“舒普深联合阿奇霉素”抗感染治疗。肺泡灌洗液培养示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阴性），根据药敏，调整抗感染药物为哌拉西林/他唑巴坦。经过治疗后体温降至38.5℃左右，无呼吸困难，咳嗽减轻，氧合指数。
2月27日复查低剂量肺CT示右肺上叶、中叶实变影范围扩大，右肺下叶新出现渗出性病变（图2）。
图2.2.27肺CT
为明确肺部病变进展原因，2月29日右肺穿刺，送病原学及病理检查，病原学未见致病菌，病理示“正常肺泡结构消失，可见纤维组织增生、机化，并向肺泡腔内突出，可见急慢性炎细胞聚集，肺泡腔内见纤维素渗出”（图3）。考虑机化性肺炎，在抗感染治疗同时，加用甲泼尼龙40mg,qd，5天后患者病情仍未好转，且出现呼吸困难、氧合指数下降至。
图3病理
结合患者既往患肺结核，未予全程治疗，平时大量吸烟饮酒，此次经验性抗感染治疗肺部病变范围扩大，不排除结核活动，故行痰结核菌Gene-Xpert核酸检查，3月6日该检查回报阳性（利福平敏感），立即停用激素，加用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），1周后体温正常，咳嗽咳痰减轻，呼吸困难改善。
表1：住院期间主要症状和化验检查变化趋势：
入院时按照CAP
治疗5天后
诊断机化性肺炎激素治疗5天后
诊断肺结核四联抗结核治疗1周后
时间
2月21日
2月26日3月5日3月13日最高体温
39℃38.5℃37.5℃37℃咳嗽剧烈减轻剧烈夜间咳嗽呼吸困难明显无明显无WBC
（/L）
13....0PCT
（ng/ml）
42....08ESR
（mm/h）
PaO2/FiO2—经验教训：
长期大量吸烟、饮酒，宿主免疫功能受损，有革兰阴性肠杆菌感染可能，该病例肺泡灌洗液培养证实为肺炎克雷伯杆菌；
机化性肺炎是一种肺炎症反应过程，以远端细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡腔内充填肉芽样组织为主要病理特征。细菌（包括结核分支杆菌）、病毒都可以引起机化性肺炎。病理诊断为机化性肺炎后，还应该积极寻找病因，针对病因治疗，而不能一味依靠激素；
既往患有肺结核，未进行足疗程治疗，体内结核在免疫功能低下时容易活动。多次痰涂片，支气管肺泡灌洗液涂片均未发现抗酸杆菌，这说明痰或者支气管肺泡灌洗液抗酸染色敏感性太低，容易漏诊肺结核；而且，即使抗酸染色阳性，也不能区分结核分支杆菌和非结核分枝感染。痰结核菌培养是诊断的金标准，但是耗时长，难以提供快速病原学结果。痰结核菌Gene-Xpert核酸检测敏感性与结核菌培养相当，而且可以准确区分结核分支杆菌，并提供利福平耐药信息，是临床值得推广的结核分支杆菌病原诊断的好方法。
医院呼吸与危重症医学科二部
于向艳（医院进修医生）
万钧刘颖梅李丽娟王一民刘智博曹彬
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