结缔组织病出现间质性肺病常见于硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病、多发性肌炎/皮肌炎和系统性红斑狼疮等。
一、诊断结缔组织病相关间质性肺病的意义
结缔组织病出现间质性肺病常见于硬皮病、类风湿关节炎、干燥综合征、混合性结缔组织病、多发性肌炎/皮肌炎和系统性红斑狼疮等。根据年ATS/ERS分类，可将间质性肺疾病分为已明确病因的间质性肺疾病、特发性间质性肺炎（IIP）和未明病因的间质性肺疾病3大类，结缔组织病相关间质性肺病属于第一种类型。
间质性肺疾病是指由于宿主遗传因素、环境、药物、已知或未知因素作用，导致肺间质出现不同形式的炎症或/和纤维化改变，包括弥漫性肺泡损伤、寻常型间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎几种类型。
寻常型间质性肺炎的显微镜下病理表现（需外科肺活检）为斑片状纤维化，常位于双肺周边部或胸膜下，病变间有正常肺组织，致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有“蜂窝肺”形成，新老病变并存，病变中既可见大量的胶原纤维沉积，又可见纤维母细胞灶（fibroblastfoci）。
非特异性间质性肺炎病理分型：
富细胞型——组织学表现为间质轻-中度炎细胞浸润；CT表现为磨玻璃样改变；
纤维化型——组织学表现为肺间质纤维化，偶见纤维母细胞灶，可伴机化（20%），缺乏蜂窝肺样纤维化。CT窗表现为网格影，牵张性支扩，无蜂窝肺样改变。
二、如何识别结缔组织病相关间质性肺病
1.识别结缔组织病相关间质性肺病与特发性间质性肺炎的意义：
（1）结缔组织病相关间质性肺病较特发性间质性肺炎预后好；
（2）两者在治疗上存在差异：
结缔组织病相关间质性肺病(寻常型间质性肺炎，非特异性间质性肺炎，机化性肺炎，淋巴细胞间质性肺炎)对免疫抑制剂效果较好，可以达到完全逆转；
特发性肺纤维化/寻常型间质性肺炎（特发性-寻常型间质性肺炎）对激素和免疫抑制剂无效，只能选择吡非尼酮、尼达尼布或采用肺移植才能缓解病情；
特发性间质性肺炎-非寻常型间质性肺炎(非特异性间质性肺炎，机化性肺炎，淋巴细胞间质性肺炎)可以选择激素加免疫抑制剂，在疾病初期效果明显。
2.对于已确诊结缔组织病，重点以下内容：
证实结缔组织病是既往诊断还是新诊断；
考虑是否有其他病因（如药物性损伤）；
间质性肺炎可能的类型-高分辨CT；
肺泡灌洗排除感染；
高分辨CT-非典型间质性肺炎表现，需要活检。
3.识别结缔组织病相关间质性肺病：
包括人口学特征（性别、年龄）、胸外症状及体征、血清学检查、HRCT表现、非组织学特点、动态随访，几个方面来确定。
（1）提示结缔组织病相关间质性肺病胸外症状及体征包括全身症状（不明原因发热）、外周循环表现为雷诺现象，皮肤有特征性的皮肌炎、硬皮病等表现；关节肌肉疼痛、肿胀、僵硬；口眼干燥、反复口腔溃疡等表现。
（2）实验室检查出现多种自身抗体、ANA阳性、肌酶升高等。
（3）HRCT表现的类型：
（4）提示结缔组织病相关间质性肺病-肺组织病理特点：胸膜炎广泛；血管周围致密胶原沉积；淋巴细胞聚集；伴有生发中心形成；明显浆细胞浸润；肺间质外，病理改变累及小气道，肺血管，胸膜等多部位。
三、结缔组织病相关间质性肺炎的治疗
1.评价结缔组织病相关间质性肺病：亚临床，进展，或有临床意义。
2.常用药物及其他治疗方法：
（1）糖皮质激素：强的松，甲强龙；
（2）免疫抑制剂：常用有环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。其他：晓悉，他克莫司（tacrolimus）；
（3）生物制剂：利妥昔单抗；抗TNF-α单抗；
（4）血浆置换。
3.结缔组织病相关间质性肺疾病治疗建议：
SSC、RA、DM、PM、SS可选用强的松和硫唑嘌呤；
对于危重的结缔组织病相关间质性肺病患者可选用甲强龙冲击治疗；
SSC、RA合并间质性肺病还可选用环磷酰胺治疗；
SSC、RA、DM、PM还可选用晓悉治疗；
DM、PM可选用他克莫司治疗。
4.吡非尼酮是治疗结缔组织病相关间质性肺病的新选择，它在硬皮病的治疗中，可以明显改善肺间质纤维化的程度，改善呼吸困难，并且具有很好的安全性和耐受性。
四、结缔组织病相关间质性肺病诊断中的问题
临床实践中，具有自身免疫性疾病特点的间质性肺炎患者，不符合现有结缔组织病诊断标准，不能具体诊断为哪一种结缔组织病。间质性肺炎患者有症状和体征提示结缔组织病，血清自身抗体阴性；间质性肺炎患者检测到自身抗体-无胸外表现。按标准不能诊断具体的结缔组织病，但患者具有自身抗体阳性，典型的间质性肺炎表现——伴有自身免疫特点的间质性肺炎的概念应运而生。
ERS/ATS-Reseachstatement指出：有间质性肺炎(HRCT或外科肺活检)证据以及排除其他病因，不符合现有的结缔组织病诊断标准，临床特征、实验室特征、影像学特征三项中，至少有2项重要表现，既可以诊断为“伴有自身免疫性特点的间质性肺炎（IPAF）”。具有该诊断，就可以使用激素和免疫抑制剂，为患者的治疗带来希望。
确诊CTD相关间质性肺炎为何查抗核抗体谱？抗核抗体谱检测是间质性肺炎的必检项目，可用以区分是否为结缔组织病（CTD）相关的间质性肺炎，关系到间质性肺炎的分类和治疗方案的选择。CTD也称为胶原血管病，是一组异质性、免疫介导的、可以累及多个器官的炎症疾病。主要包括类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、系统性硬化症（SSc）、干燥综合症（SS）、混合性结缔组织病（MCTD）及系统性血管炎等。其主要病理改变为疏松结缔组织发生黏液性水肿、类纤维蛋白变性、小血管坏死和组织损伤。由于支气管、肺血管和肺间质及胸膜含有丰富的结缔组织，因此是CTD的重要靶器官。所有的呼吸系统结构如气道、血管、肺实质、胸膜、呼吸肌等均可受累。CTD累及呼吸系统引起的主要病变便是肺间质性病变。
因此，诊断是否为CTD相关的间质性肺炎，最重要的便是确诊CTD。这就需要做抗核抗体谱检测。抗核抗体谱包括抗核抗体（ANA）、抗DNA抗体、抗核内可溶性抗原抗体（ENA）。ANA：根据核荧光的类型分为以下几种类型：①周边型（M型）：核周边的荧光增强呈环状。M型的ANA主要有抗双链DNA抗体组成，故高滴度的M型ANA几乎仅见于SLE，因此有助于SLE的诊断。②均质型（H型）：整个细胞核呈一片模糊而均匀的荧光。H型的ANA主要有抗脱氧核蛋白抗体组成。高滴度的H型ANA主要见于SLE，而低滴度H型ANA偶可见于药物性狼疮、幼年型类风湿关节炎（JRA）等其他自身免疫性疾病。③斑点型（S型）：核内荧光呈颗粒状。是由抗Sm抗体、抗SSB/La抗体、抗Scl-70抗体等多种抗体组成。因此S型ANA可见于SLE，混合性结缔组织病（MCTD），硬皮病（PSS），干燥综合征（SS），多发性肌炎及皮肌炎（PM或DM）等自身免疫病。抗DNA抗体：抗DNA抗体主要为抗双链DNA（ds-DNA）抗体。抗ds-DNA抗体主要见于SLE患儿，其他疾病及正常人很少出现，是SLE的诊断标准之一。高滴度的抗ds-DNA抗体不仅表示疾病的活动性，而且提示疾病累及肾脏的可能性。ENA：①抗Sm抗体：其抗原主要为U簇小分子细胞核糖核蛋白微粒。抗Sm抗体是SLE的特异性抗体，为SLE的诊断指标之一。Sm抗体亦与系统性红斑狼疮引起的肾脏和中枢神经病变有关。②抗RNP抗体：其抗原主要为U1小分子细胞核糖核蛋白粒子，主要见于混合结缔组织病，患者有SLE、PSS或DM的临床表现，高滴度的RNP抗体为混合结缔组织病的标志。③抗SSA/Ro抗体：抗SSA抗体主要参与皮肤的病理损害，引起以重度过敏为特征的急性皮肤型狼疮的皮损，当母体血清中含有IgG类的抗SSA抗体，可引起新生儿狼疮综合征，出现典型的SLE皮损，该抗体还可以与胎儿的心脏传导系统结合，导致新生儿先天性心脏完全型传导阻滞。④抗SSB/La抗体：该抗体是目前公认的干燥综合征的标志抗体。其他免疫性疾病如果发现抗SSB抗体阳性，患者一般有继发性干燥综合征。⑤抗Scl-70抗体：其仅见于硬皮病，是硬皮病的特异性抗体。因此检查抗核抗体谱有助于间质性肺炎的明确诊断，有助于对患者采取针对性的治疗。在间质性肺炎的各个时期我们都要重视抗核抗体谱的检测。欢迎：长按加
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