加拿大麦克马斯特大学医学院Mandell博士等就社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）经验性抗生素治疗发表综述。文章近期发表于JAMA杂志。
社区获得性肺炎治疗现状
目前为止，不论是CAP医院获得性肺炎，发病率和死亡率都较高。很多病原微生物都可以导致肺炎，肺炎链球菌是最常见的病原微生物；其他致病菌包括非典型病原体，如：肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌。
随着诊断性试验结果的不断发表，同一患者检测出多种病原微生物也越来越常见。
临床医生很少能在制定抗生素治疗方案时即明确病原菌。对于门诊肺炎患者，能否明确病原菌并不是很重要；因为大多数抗菌药物可完全覆盖所有可能的致病菌，门诊肺炎患者的总死亡率一般低于1%。
尽管肺炎治疗方案在不断地改进，但是目前仍不清楚最佳的CAP抗生素经验性方案。在过去的10年里，两个问题引起了极大的争议：两种抗生素联用的疗效是否优于单用一种抗生素，大环内酯类药物是否应作为两药联用抗生素方案的一部分？
抗生素单药OR联合使用：孰优孰劣
大量文献指出：联合使用抗生素可改善CAP患者的转归，同时降低患者死亡率，对于重症患者尤甚。文献也指出，大环内酯类抗生素是抗生素联合治疗中的重要组成部分。但是单药治疗支持者指出，鉴于大多数文献都是回顾性研究，目前尚不能明确联合治疗获益的确切机制。
两个CAP大环内酯类联合治疗的meta分析得出了不同的结论。
Asadi等研究发现，相比没有大环内酯类药物的联合治疗方案，有大环内酯类的联合治疗方案可以显著降低患者死亡率。但是研究也发现，对于根据指南用药和参与随机对照临床试验（Randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT）的患者，使用大环内酯类药物联合治疗并不能获益。
第二个meta分析中共包括了16个研究，包含大约名CAP患者。研究比较了单用β内酰胺酶治疗和β内酰胺酶联合大环内酯类抗生素治疗的疗效。研究发现，相比单药治疗，联合治疗可显著降低患者死亡率。这16个研究中，4个是前瞻性研究，12个是回顾性研究，没有RCT。作者最后总结，有必要进行一个设计合理的随机对照RCT来比较单用β内酰胺酶和β内酰胺酶联合大环内酯类抗生素的疗效。
目前尚无有足够效力的RCT来明确患者死亡率的差异，因此对于联合抗生素治疗的疗效仍存有怀疑和争议。但是目前的研究结论已明确指出，使用包含大环内酯类药物的联合抗生素治疗可显著降低患者死亡率。死亡率降低的可能机制是大环内酯类药物可覆盖非典型病原体（唯一或共病原体），增强/协同抗菌作用，免疫调节。
这一结论已被大量健康和疾病相关数据和文献所支持。但是也有研究指出，覆盖非典型病原体并不是CAP患者转归改善的根本原因。有研究发现，氟喹诺酮类和四环素类药物不能改善CAP患者转归，虽然这个研究的样本量很少。
抗生素联合使用效果更好
一篇近期发表在JAMA上的多中心RCT共招募了名住院治疗的中重度CAP患者，研究比较了单用β内酰胺酶和β内酰胺酶联合大环内酯类药物的疗效。研究主要结果是治疗第7天未达到临床稳定的患者的比例。
该研究分为单用β内酰胺酶组（头孢呋辛，1.5g，静脉使用，一天3次）或单用阿莫西林克拉维酸组（1.2g，静脉使用，一天4次）和β内酰胺酶类联合大环内酯类药物组（克拉霉素，mg，一天2次，静脉使用或口服）。若尿抗原试验为军团菌阳性，则单药组患者需加用大环内酯类药物。
研究发现大环内酯类药物联合β内酰胺酶治疗的疗效非劣效于单药组；这说明相比单药治疗组，大环内酯类药物联合β内酰胺酶治疗更易使CAP患者获益。联合用药组的再入院率也显著降低。
大环内酯类药物联合β内酰胺酶治疗的的获益更易出现在病情较重的患者中，即当使用预测性或严重程度评分时，肺炎严重度指标值（PSI）为IV级或CURB-65评分2分或以上（意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄）的患者更易获益。这一结论与回顾性研究的结论相一致。
尽管Garin等的研究结论进一步支持了β内酰胺酶类联合大环内酯类药物这一治疗方案，但是争议并未结束。Garin等研究的主要局限性包括：未使用盲法、研究中也同时了纳入PSI分级为I级和II级的患者。
最重要的是，观察性研究发现：大环内酯类药物联合治疗的主要获益是使死亡率下降。Garin等研究中住院患者死亡率只有2.6%，这提示该研究可能并未招募足够数量最能从联合治疗中获益的患者。
治疗社区获得性肺炎仍需努力
对于北美医生，另一个关键的问题是：是否应将呼吸性氟喹诺酮类药物作为CAP患者的经验性治疗用药。目前美国感染学会和美国胸科学会指南不推荐单用β内酰胺酶治疗，但是部分国家（如：英国）却推荐应用。
Garin等研究指出：大环内酯类药物联合β内酰胺酶治疗可改善中重度住院CAP患者转归。进一步RCT中应使用盲法；只招募PSI分级为III级或以上的住院患者；需有足够的样本量来评估全因死亡率、短期死亡率（15天）和药物的不良反应。理想情况下，也应行RCT来比较单用呼吸氟喹诺酮类药物和大环内酯类药物联合β内酰胺酶治疗的疗效。
编辑：罗妍
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