医院订阅哦！十年磨一剑，IASLC终推出亚实性结节T分期指南编译：广东省肺癌研究所林俊涛在年及年，针对第八版的TNM分期，IASLC相继更新了各因子及其分期组合的建议，新版的TNM分期，除了我们熟知的T、N、M分期的更新之外，还专门提出了一个关于亚实性结节的T分期建议，关于这部分建议，既往一直作为UICCTNM分期的补充材料，而本次则将其提出并纳入T分期，内容主要包括三部分：1.将原位腺癌（AIS）定义为Tis；2.将微浸润腺癌（MIA）定义为T1mi；3.建议使用浸润性成分的大小作为T分期的依据。另外还提出了亚实性结节大小的测量方法。亚实性结节主要包括：①、纯磨玻璃样结节（GGN）；②、部分实性结节(PSN)，即结节中既有磨玻璃成分，又有实性成分。一、主要适用人群和理论依据：1.该建议适用于表现为亚实性结节的肺腺癌，并不涉及GGO的鉴别诊断。2.该建议的适用人群：①、长径≤3cm，②、病理为非黏液腺癌（AIS、MIA和浸润性腺癌），黏液性腺癌不适合该分期方法。3.影像学及病理学联系：CT上的磨玻璃样病灶和实性病灶分别对应病理上的贴壁样生长和浸润性生长方式。根据CT做出的临床分期作为初始分期，最后根据切除术后的病理评估进行调整。4.每一种cT分类可能对应着多种病理结果，其与病理分期对应关系如图1：图1.不同结节的影像学表现与对应的病理分类二、病理分期推荐1建议将AIS纳入到Tis中，并简写为Tis(AIS),从而与原位鳞癌(Tis(SCIS))相区别。WHO将AIS定义为沿肺泡结构生长的肿瘤细胞，无基质、血管、肺泡壁或胸膜侵犯。同时肿瘤内无乳头状或微乳头状生长方式，无沿气道向周围肺组织播散。既往研究主要集中在≤3cm的AIS，并没有充足的证据证明当这类肿瘤大于3cm时，其无疾病生存可以达到%。因此，这类肿瘤应该归类为贴壁样生长为主型腺癌（LPA）。对于肺部多发结节，同样可以是AIS，因为多发磨玻璃结节往往是不存在肺内转移的，而是多原发腺癌，其预后较好，但肿瘤需满足上述条件，且确定不是转移病灶。另外，AIS还需要与不典型腺瘤样增生（AAH）相鉴别，AAH为癌前病变，与鳞状细胞不典型增生相对应，并没有纳入TNM分期中，AAH往往小于5mm，而AIS则往往大于5mm。对于表现为纯贴壁样生长的小穿刺标本，应诊断为“腺癌伴贴壁样生长”，而不是AIS，因为诊断AIS需基于切除标本。推荐2建议将MIA纳入到T1mi中，适用于非黏液腺癌和黏液腺癌。由于MIA的诊断要求肿瘤为贴壁样生长方式，无血管、胸膜或肺泡壁侵犯，因此≤5mm的肿瘤有可能为浸润性腺癌，分期为T1a而不是T1mi。WHO将MIA定义为≤3cm的肺部单发腺癌，以贴壁样生长为主且浸润成分≤5mm。浸润成分大小为该部分的长径。当有多个浸润灶或者浸润部分大小难以测量时，可用浸润成分的百分比乘以肿瘤大小的方法来估计浸润成分的大小，如：对于2cm的肿瘤，当浸润成分所占比例为20%时，其浸润成分大小为0.4cm。MIA浸润成分大小定义如下：1.排除贴壁样生长后，其他成分的大小（如：腺泡状、乳头状、微乳头和/或实性生长方式）或2.浸润至基质的肿瘤细胞部分。如肿瘤存在以下情况，可排除MIA：1.侵犯淋巴管、血管、肺泡腔或胸膜；2.存在肿瘤坏死；3.通过气道播散。对于浸润成分大于0.5cm的肿瘤，可划分为LPA。对于AIS和MIA的生存分析，应使用疾病特异生存或疾病特异无进展生存，因这部分病人往往死于其他疾病。而MIA切除术后，如再次出现腺癌，很可能是第二原发肺癌，而不是复发或转移。推荐3对于非黏液腺癌，建议使用浸润部分大小作为T分期依据，同时记录肿瘤长径。而浸润性黏液腺癌，无论贴壁样成分大小，其分期方法则与其他浸润性腺癌一致。对于肺腺癌，越来越多影像学或病理学相关的文献认为：与肿瘤总大小相比，浸润成分大小能更好的预测患者生存。年、年和年TNM分期的补充材料推荐使用浸润成分大小作为T分期的依据，而不是使用包含有原位癌成分的肿瘤总大小。在第八版分期中沿用该方法，不同之处在于这是该推荐首次进入肺癌的分期方法中。对于肺腺癌，由于既往对细支气管肺泡癌这一概念的混淆，即包含非浸润腺癌和浸润性腺癌。因此在本文的推荐中，将原位癌或AIS严格的限制在呈纯贴壁样生长、且切除标本中没有浸润成分的肿瘤中。因此，对于MIA或LPA，当肿瘤中既浸润性成分又有非浸润性成分时，沿肺泡壁生长的非浸润性成分称为贴壁样生长方式。因此AIS并不等于贴壁样生长方式。对于以贴壁样生长方式为主且肿瘤大小＞3cm或者浸润性成分＞0.5cm的腺癌，则划分为LPA。而将纯贴壁样生长且肿瘤大小＞3cm的肿瘤划分为LPA的原因为没有数据证明这部分病人的无疾病生存率可达%。三、临床分期1.Tis的CT特点大部分非黏液AIS表现为0.5-3cm的纯GGN，典型病例在病理上肿瘤周围结构均无异常，而部分表现为PSN的AIS，可以见到肺泡壁的塌陷和弹性组织变形或良性疤痕。同时，并非所有的纯GGN都是AIS。CT表现为纯GGN的病例，20%-41%为AIS,20%-32%为MIA，39%-48%为浸润性腺癌。既往研究认为，结节长径＞16.4mm、质量＞0.g、密度增加（CT值第75%百分位数≥-HU）、密度混杂与浸润性腺癌具有相关性。长径＜0.5cm的纯GGN，往往为AAH，但AAH在CT上可以大于0.5cm，而AIS也可小于0.5cm。除了大小，AAH的CT值一般低于AIS、MIA和其他腺癌，当结节出现分叶，往往提示为恶性肿瘤，而不是AAH。极少数情况下，纯GGO可大于3cm，这类结节最终很可能归类为LPA，当根据CT对其进行临床分期时，这类结节往往需要根据病理评估对分期进行修改。黏液AIS则往往表现为伴有支气管征的部分实性或实性结节。2.T1mi的CT特点非黏液MIA在CT上往往表现为长径≤3cm的PSN，实性成分往往小于0.5cm。也可表现为纯GGO结节。既往研究认为，CT上实性成分≤0.5cm或0.3cm、结节长径大、肺部血管异常、支气管充气征或胸膜凹陷有利于MIA与AIS/AAH的鉴别。黏液MIA则表现为伴有支气管征的部分实性或实性结节。四、如何测量肿瘤大小对于GGN和PSN，影像学测量和病理测量有着本质的区别，费莱舍尔学会（FleischnerSociety）和美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology）的指南建议对于小的实性结节和PSN，磨玻璃成分和/或实性成分的大小应该使用长径和短径的平均值。但是，对于TNM分期，无论是临床分期（影像学或术中）还是病理分期（肉眼或镜下），这类结节的大小仍然使用长径。对于结节的大小应使用厘米为单位，并精确至毫米。使用CT进行临床分期受到很多技术和观察者相关因素的影响。目前，对于如何使用CT测量肺部结节的大小仍然没有共识，特别是PSN，我们将在后面讨论这部分内容。1.病理大小的评估：对于可以制成单一蜡块的小结节，其大小应由镜下测量得出，并在镜下将贴壁样成分和浸润性成分分开。而对于结节较大，无法制成单一蜡块时，其大小应该由肉眼测量得出或依据CT结果。对于肿瘤大小的病理学评估，很多时候是在肉眼下使用尺子对肿瘤的三维大小进行测量。当对肿瘤的横切面进行评估时，无论肿瘤是否呈圆形，都应该使用长径作为肿瘤的大小。在此之后需要在镜下对肿瘤进行评估，进而根据镜下表现对肿瘤大小进行调整，排除肿瘤中可能存在的非肿瘤性病变对肿瘤大小造成的影响，如纤维化、机化性肺炎或炎症改变。需要注意的是，除非疤痕组织与肿瘤无关（如肿瘤较小且位于瘢痕的边缘），否则均应将这部分疤痕组织算入肿瘤大小中，因为这类疤痕组织一般由肿瘤中的浸润性成分引起。已有研究显示，相比CT测量，肉眼下测量容易低估肿瘤的大小，因为使用福尔马林固定后肿瘤可能会缩小。另外，肉眼下和镜下肿瘤的边界并不一致，肉眼往往难以观察到镜下已有改变的变化，主要表现为：1.淋巴管和/血管浸润；2.周围可有成粟粒样改变的小结节；3.肿瘤沿气道播散。但是肿瘤的大小应基于肿瘤的边界，因此上述改变应记录为肿瘤向周围组织播散，而不应该算入肿瘤的大小。而有时候需回顾CT协助分辨浸润性成分和贴壁样成分。2.CT上肺结节大小的评估对于结节测量的建议，有如下建议：1.使用1mm层厚的连续CT图像；2.所有测量均在肺窗下进行；3.测量时精确至毫米；4.对于实性结节和纯GGN，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期则采用长径；5.对于PSN，除了肿瘤最大层面的长径和短径，还需测量实性成分最大层面的长径，分期时采用实性成分的长径。如图2。图2.GGN及PSN大小的测量（图A、B为GGN的测量，长径为23.28mm；图C、D为PSN的测量，结节大小为21.24mm，实性成分为9.18mm）肿瘤的大小和生长速度与肿瘤的良恶性具有相关性。因此精确测量肿瘤大小显得十分重要。对于分期，推荐使用结节长径，但是对于小结节的风险评估，建议使用长径和短径的平均值，该方法已在肺癌筛查计划的指南中广泛使用，并显示出肿瘤体积相对长径的优势。无论是测量实性成分还是磨玻璃成分，还是使用不同的技术。结节的测量都受到诸多技术和观察者相关因素的影响。第一、观察者和测量差异，结节的测量存在主观性，而使用软件进行测量重复性好，可提高不同观察者测量的一致性。因此，同一结节的连续多次测量应使用相同的软件进行评估。第二、CT层厚的影响，结节测量的准确性跟CT的层厚相关，CT层厚越薄，测量的误差就越小，1mm层厚的CT在结节的测量方面差异最小，因此强烈建议使用高分辨率薄层CT（层厚≤1mm）来测量肺部结节。第三、CT不同方位图像的影响，横断面是结节的测量基础，但是结节的最大径或者实性成分的长径不一定显示在横断面上，因此建议针对这部分病例，行矢状面、冠状面的多层面重建。测量时，建议使用结节/实性成分最大的方位层面进行测量，这两者的大小可能在不同的方位上测得。第四、窗位设置的影响，对于实性成分的测量，使用纵隔窗简单易行，但容易低估实性成分的大小，在肺窗上测量的结果更接近病理的大小。因此，对于亚实性结节的实性成分，建议使用肺窗或中间窗进行测量。另外，对于含有多个实性成分的部分实性结节，建议仅测量实性成分最大的部分。其他影响结节测量的还有图像重建算法和视野、辐射剂量和肺容积。总之，本次的建议将AIS和MIA定于为Tis（AIS）和T1mi，另外对于PSN,使用浸润成分大小作为T分期的依据。同时，对于GGN和PSN的测量提供了标准，有利于减少不同因素对结节测量的影响。对于病理分期，需哪家治疗白癜风权威北京那家医院治白癜风好
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