中科公益抗白 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/180425/6192218.html肺癌发病率在世界范围内正以惊人的速度上升，肺癌是威胁我国居民健康最主要的恶性肿瘤之一，国家癌症中心发布的最新统计数据显示，年我国新发肺癌患者约为78.7万，死亡人数约为63.1万，位居我国恶性肿瘤发病顺位和死亡顺位的首位。根据《原发性肺癌诊疗规范（年版）》，非小细胞肺癌（NSCLC）约占80%~85%，晚期5年生存率仅为5%左右，除了我们缺乏有力的控烟和防治大气污染的手段外，还与缺乏肺癌的早期诊断有关，致使85%的患者错过了宝贵手术根治时间。在各种类型的肺癌中，腺癌的发病率高达38%，75%发生在肺的外围，且占周围型肺癌的80%，占女性肺癌的大部分。近年研究表明低分化腺癌中吸烟者居中，被动吸烟是发生腺癌的危险因素之一。1.浸润前病变非典型腺瘤样增生原位腺癌（≤3cm，过去的细支气管肺泡癌）非黏液性黏液性黏液性/非黏液性混合型2.微小浸润性腺癌（≤3cm，贴壁生长为主的肿瘤，具体≤5mm浸润）非黏液性黏液性黏液性/非黏液性混合型3.浸润性腺癌贴壁生长为主（过去的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶5mm）腺泡为主乳头状为主具黏液产生的实性为主4.浸润性腺癌的变异型浸润性黏液腺癌（过去的黏液性细支气管肺泡癌）胶样癌胚胎性（低及高级别）肠型周围型肺癌
毛刺征、空气支气管征和胸膜凹陷
小泡征
空气支气管征
A.HRCT密度高大致均匀的肿块，境界清楚，缺乏分叶倾向，其中可见支气管充气像，无支气管血管集束；B.黏液咳出形成空洞
定义：磨玻璃影（ground-glassopacity，GGO）指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中行走的血管和气管影。如果病变局限，则称为局灶性磨玻璃影（focalground-glassopacity，fGGO）；如果病灶边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN）
GGO根据内部密度分为两类，如果病灶内不含实性成分，称为单纯型磨玻璃影（pureground-glassopacity，pGGO）；如果含有实性成分，则称为混合型磨玻璃影（mixedground-glassopacity，mGGO）。相应的GGN根据有无实性成分也分为单纯型GGN（pureground-glassnodule，pGGN）和混合型GGN（mixedground-glassnodule，mGGN），后者又被称为部分实性结节（partsolidnodule）。所有含磨玻璃密度的肺结节（pGGN、mGGN）都称为亚实性肺结节（subsolidnodule）。
磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）
界定标准：比正常肺野密度稍高，低于肺血管和支气管壁，内部可透见血管-支气管分支线影和小叶间隔。
原位腺癌（细支气管肺泡癌）
A.右肺上叶S1直径15mm圆形GGN影，高于正常肺野密度，低于支气管动脉束，其中可透见支气管充气像；B.纵膈条件病变完全消失，含气型病变
原位腺癌（细支气管肺泡癌）
男，57岁，体检发现右下肺肺病变近半月，
临床印象：右下肺炎
CT：右下肺磨玻璃样改变，考虑腺癌可能性大。穿刺结果：右肺腺癌。
GGN
是一种具有特征性而非特异性的影像学表现，肿瘤、炎症、机化性肺炎、纤维化、出血、肺水肿、风湿免疫性疾病（间质性肺炎、SLE、硬皮病等）、结节病、肺泡蛋白沉积症等多种病理状态均可导致。
具有特征性表现的GGN在CT检查尤其是高分辨率扫描时虽然让人一目了解，但对引起GGN的疾病定性才是关键所在。
间质性肺炎
单纯型和混合型GGN
组织病理学表明不典型腺瘤样增生、原位腺癌及微浸润腺癌多沿肺泡壁及呼吸性细支气管壁呈伏壁式生长，若无周围浸润和肺泡塌陷表现，为CT上的单纯型GGN；若肿瘤细胞局部多层堆集或伴有浸润、肺泡壁萎缩及肿瘤刺激局部纤维成分增生时，则表现为含实性成分的混合型GGN；因此，两型是同一疾病在不同阶段的表现。
GGN中出现软组织密度样影（不含血管影）是病变恶性度的指标。软组织密度样影多位于肿瘤中央或偏胸膜侧部分；2cm以下的肺腺癌，当GGN占肿瘤50%以上几乎均为原位腺癌（细支气管肺泡癌），多提示预后良好，即磨玻璃密度影比例大的腺癌，淋巴结转移率及血管受累明显好于磨玻璃影比例小者。
文献报道：磨玻璃影中的磨玻璃成分越少，其为浸润性腺癌的可能性越大，则肿瘤的侵袭性也随之增大。
交接面腺癌混合型GGN肿瘤实性结节与环绕的磨玻璃晕征交界面以及磨玻璃晕征与肺野交界面均境界清楚（%）；而肺炎结节病变中仅有25%周围的磨玻璃晕征与实性结节交界面清楚，环绕炎性结节的磨玻璃影与肺野交界面均显示模糊；因此，磨玻璃晕征与中心实性结节及周围肺野交界面的清楚与否是鉴别病灶良恶性的要点之一。
混合型GGN实性部分与环绕的磨玻璃晕征交界面以及磨玻璃晕征与肺野交界面均境界清楚
倍增时间研究表明，表现为GGN的原位腺癌（细支气管肺泡癌）生长缓慢，其倍增时间常超过d，因此即使是早期肺癌随访3~6个月也不会引起肿瘤明显增大或扩散。
炎症型和出血型GGN
对于单纯型GGN且直径小于1cm，可先予以数周的抗炎治疗然后随访3-6个月，若病灶明显缩小或消失考虑为炎症；若病灶大小稳定或逐渐增大、实性成分增多者考虑为恶性并尽早手术。
动态观察有利于鉴别：急性肺出血2-3天后可有明显吸收；1）支气管扩张：儿童及青壮年多见；以咳嗽、咳痰和反复咯血为主要症状；HRCT对支扩有极高的诊断价值，其诊断敏感性高达96%。2）特发性含铁血黄素沉积症和出血性肺-肾综合征：多发见于儿童和青年人，常为两肺弥漫分布；多伴有小结节、线条状及网格状影
机化性肺炎型，GGN
机化性肺炎多为两肺多发，边缘直线状称为直线化，呈三角或多边形，位于胸膜下，呈游走性。
纤维型GGN
多有相关病史，并在HRCT显示明显纤维化的区域内（如牵拉性支气管扩张、条索状病变和蜂窝状改变等）出现磨玻璃病变。
空气支气管征
文献报道78%高分化腺癌中可见此征象，故认为空气支气管征是高分化腺癌的特征性表现，但在肺癌的其他病理类型（包括低分化腺癌）未见该征象。
伏壁式生长的周围型腺癌支气管常保持通畅，形成空气支气管征；
如腺癌浸润支气管致管壁增厚、管腔狭窄乃至闭塞，CT表现为支气管狭窄或截断；
支气管壁受牵拉、肿瘤所产生的粘稠分泌物阻塞支气管引起其近端扩张。
空气支气管征
A、HRCT见分叶状软组织肿块，周围见毛刺征，其内见典型空气支气管征；B、黏液咳出形成空洞
支气管血管集束偏位征和骑跨征
病变周围的支气管血管急剧弯入，即所谓的支气管血管集束偏位征，是腺癌特征性表现之一，特别是肺静脉卷入，意味着骑跨性病变，更具诊断意义。
肺腺癌70%以上骑跨在两个以上相邻的肺段上，当发现肺静脉卷入，就意味着骑跨性病变，是提示腺癌的特征性表现。
CT血管造影征
肺腺癌CT增强扫描肺实变影中可见与支气管伴行的肺动脉明显强化（与周围肺病变对比）。借此可与肺炎鉴别，但恶性淋巴瘤也可见此征象。
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