自年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例不明原因的肺炎病例。胸部高分辨率CT（HRCT）为目前筛查与诊断新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的主要手段之一，所见具有一定特异性和规律性，可为诊疗过程提供重要循证依据。
1临床诊断COVID-19
1.1适用范围
本指南适用于全国不同级别医疗机构，为影像学检查及诊断COVID-19提供参考。
1.2术语
1.3定义
COVID-19是由新型冠状病毒（-nCoV）引起的以肺部炎症性病变为主的急性传染病，也可引起消化系统、神经系统等损害，并出现相应症状。
1.4诊断依据
1.4.1流行病学史
1.4.2临床表现
国卫办医函〔〕号通知《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》分型如下：
轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。
普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。
重型：符合下列任何一项：①呼吸频率（RR）≥30次/分；②静息状态下指氧饱和度≤93％；③动脉血氧分压（PａO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg。高海拔（海拔超过米）地区应根据以下公式对PaO2／FiO2进行校正：PaO2／FiO2×［大气压（mmHg）/］。肺部影像学检查显示24～48ｈ病灶明显进展＞50％时，按重型管理。
危重型：符合以下情况之一者：①呼吸衰竭，且需要机械通气；②休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
1.4.3影像学表现数字X线摄影术（DR）分辨率低，不易发现早期病变，且鉴别诊断价值有限，首次检查疑似病例时不推荐使用。推荐DR用于危重症患者及确诊病例的随访和复查。胸部HRCT为当前筛查COVID-19的首选影像学手段。根据肺部影像学表现，COVID-19可分为４期：①早期胸部表现往往不典型，病变呈淡薄斑片状磨玻璃密度影（GGO），多局限性、散在分布于两中下肺野，主要见于胸膜下。②进展期病灶多发，表现为GGO渗出、融合或伴有实变，以双肺野中外带分布多见，可伴少量胸腔积液。③重症期（危重症）相当于疾病晚期，双肺密度弥漫性、广泛性进一步增高，称为“白肺”。此期病灶发展迅速，48ｈ可增加50％以上，治疗困难，患者死亡率较高。④转归期，病灶缩小或吸收，部分病例可见肺间质纤维化改变。
各期COVID-19共同特点包括双侧、多发病变，以GGO多见，可伴有实变、支气管充气征和小叶间隔增厚；也可呈“铺路石征”，常见支气管充气征及血管穿行。急性期病变密度相对均匀，吸收期多见不均匀致密影，罕有胸腔积液及淋巴结肿大。早期轻症病例可有絮状阴影或微小GGO（图１）。进展期病灶数量增多，范围扩大，实变区可见“充气支气管征”（图２）。重症期（危重症期）病灶和范围进一步增大，双肺多发事变，呈“白肺”改变（图3）。部分转归期病例可见肺间质纤维化条索影（图４）。
1.4.4实验室检查
1.4.5诊断标准
1.4.5.1疑似病例有流行病学史中的任何一项，且符合下述临床表现中任意２项；或无明确流行病学史，符合临下列床表现中的３项：①发热和/或呼吸道症状；②具有上述COVID-19影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。
1.4.5.2确诊病例疑似病例＋实验室检查病毒核酸阳性或病毒基因测序阳性。
2推荐影像学检查方法
规范胸部CT及X线检查是筛查、早期诊断COVID-19和疗效评价的有效保障，能为临床提供高质量影像学资料，有利于指导诊疗，避免因反复检查导致的院内交叉感染。
2.1胸部X线检查
对重症期患者可采用床旁X线摄影（移动DR）进行检查、随访，方便快捷，但检出病变的敏感度及特异度均较低，易漏诊。普通X线医院（无CT设备）及危重型患者复查（推荐强度：弱），不推荐以之作为首诊影像学检查。
2.2胸部CT检查
胸部CT是呼吸系统疾病最常用也最重要的影像学检查手段。对疑似COVID-19患者或病毒核酸阴性者首选胸部CT平扫。对普通患者推荐使用，对重症期患者在条件允许情况下也推荐使用（证据级别：Ⅱ；推荐强度：强）。胸部HRCT及薄层重建技术显示早期GGO尤佳，推荐重建层厚≤1.0mm，采用多平面重建。低剂量CT可用于已确诊COVID-19患者随访复查。推荐以低剂量CT作为聚集性发病疑似患者的筛查手段。
3影像学表现
3.1早期影像学表现
多见于COVID-19发病１周内。双肺单发或多发病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺背段或外侧段多见。多为胸膜下小叶性、尖端指向肺门方向的楔形或扇形病灶（图５），也可表现为斑片状或类圆形。早期多为浅淡GGO，亦可见网格状影，随病变进展，GGO密度逐渐增高，其内可见支气管血管束增粗或伴局部小叶间隔网格状增厚。如果早期CT仅表现为局部胸膜下GGO，胸片往往难以显示，易漏诊。
3.2进展期影像学表现
随病变进展，GGO范围逐渐扩大，密度逐渐增高（图６），或融合成小叶性，或广泛融合呈带状或大片状密度增高影，其内支气管壁增厚，支气管血管束增粗，可见局部树芽征，亦可见网格状影。病变呈双侧非对称性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背侧胸膜下区多见，部分沿支气管血管束分布。肺泡内渗出液增多时GGO密度增高，实变时可表现为软组织密度影或致密条索影，呈节段性或小叶性分布。无基础性疾病患者多无胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结增大。
3.3重症期影像学表现
合并基础性疾病及肥胖者相对高发，病情往往在数日内迅速进展，出现呼吸窘迫、低氧血症变为重症，或出现呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭变为危重症，甚至死亡。胸部影像学表现多为双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现；病变多以实变为主，合并GGO，可见充气支气管征（图７）及多发条索影。48ｈ内病灶范围可增加50％，可伴双侧胸腔少量积液。
3.4转归期影像学表现
转归期患者体温下降，咳嗽次数减少，肺功能明显改善。影像学表现为病变范
围缩小，密度减低，渗出物吸收，肺实变病灶逐渐吸收消散，可完全消失，或残存肺纤维条索影（图8）。肺部影像学改变往往滞后于临床症状。此期部分患者可出现病情反复，病灶增多、增大甚至出现新发病灶。
3.5特殊人群的影像学表现
3.5.1婴幼儿患者
3.5.2儿童和青少年患者
3.5.3妊娠期患者
3.5.4老年患者
3.5.5合并基础疾病者
3.6鉴别诊断
3.6.1与其他病毒性肺炎鉴别
3.6.1.1甲型流感病毒肺炎（H1N1）
3.6.1.2禽流感病毒肺炎（H7N9）
3.6.1.3重症急性呼吸综合征（SARS）
3.6.1.4人副流感病毒肺炎
3.6.1.5腺病毒肺炎
3.6.1.6呼吸道合胞病毒肺炎
3.6.2与病毒以外感染性肺炎鉴别
3.6.2.1支原体肺炎
3.6.2.2细菌性肺炎
3.6.3与肺部非感染性病变鉴别
3.6.3.1隐源性机化性肺炎
3.6.3.2急性嗜酸性粒细胞性肺炎
3.6.3.3过敏性肺炎
3.6.3.4血管炎
4影像学检查在COVID-19诊治中的价值
《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》提出将胸部影像学检查发现肺炎特征作为湖北地区临床诊断COVID-19的标准。随后发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》取消了湖北省和湖北省以外其他省份的区别，统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。胸部影像学检查以CT为主、X线胸片为辅。文献报道胸片漏诊率高达50％以上。CT、尤其是HRCT能早期发现肺部异常，特征性CT表现对临床诊断起到决定性作用，并可敏感评估治疗后病情变化，具有及时、便捷和高效的优点。
4.1影像学疑似病例
临床疑似病例且影像学检查发现以下各项之一：①单发或多发胸膜下斑片状GGO，其内见增粗血管及增厚壁支气管影穿行，伴或不伴局部小叶间隔网格状增厚表现；②青壮年患者突发高热寒战、有双肺多发或弥漫GGO病灶，伴小叶间隔增厚或少许胸膜下实变，实变中可见充气支气管征；③突发高热患者双肺单发或多发大片或节段性实变，其中显示支气管充气征象；④体温＞38℃且持续３天以上，双肺病灶呈现两种以上影像学特征改变，且肺内病灶新旧不一，如上叶胸膜下GGO、中下肺叶亚实性或实性病变、和/或中下叶网格状或索条状影，伴或不伴单侧或双侧胸腔积液；⑤老年患者患有多种基础性疾病，且机体状态较差，双肺弥漫性网格状间质改变，病灶分布多以双肺下叶明显。
4.2影像学诊断病例
影像学疑似病例３～５天后复查CT发现以下各项之一：①原有单发或多发胸膜下斑片状GGO范围增大，并向肺野中央推进；②原有实变范围增大、伴或不伴周围GGO，和/或其他肺有新增GGO或实变；③原有GGO出现实变，和/或新出现实变、伴单侧或双侧胸腔积液；④原有实变范围增大、伴或不伴周围出现GGO；⑤原有局部网格状小叶间隔增厚明显，和/或其内出现厚壁支气管影；⑥原有肺部多态性病变任何一种范围扩大或数量增多，如双肺上叶GGO、中下肺叶或亚段实变、下叶纤维条索影，或出现单/双侧少量胸腔积液。
5COVID-19诊断流程图（图14）
6COVID-19影像学检查指南实施推广及更新计划
6.1实施推广
6.2更新计划
〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南》（）编写〕
（本指南刊登于《中国医学影像技术》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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