文章来源：《介入放射学杂志》，,26：-
作者：王挺，赵振华，王彬，冯江峰，孔建国，宋坤
摘要
目的研究肺小结节（SPN）胸腔镜术前医用胶定位的应用价值。方法回顾分析41例孤立性SPN胸腔镜术前定位病例资料，包括医用胶定位组22例，Hook-wire定位组19例。统计医用胶定位的定位效果、并发症、衔接期时间以及肺楔形切除所用时间，并将两组结果进行对比分析。结果两组病例定位均取得成功；医用胶组的气胸发生率（18.2％）、肺出血发生率（9.1％）、胸痛发生率（4.5％）均低于Hook-wire组，其中肺出血发生率与Hook-wire组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；医用胶组无并发症率（63.6％）高于Hook-wire组（21.1％），差异有统计学意义（P＜0.05）；衔接期时间医用胶组（16.32±8.83）h长于Hook-wire组（3.29±4.21）h，差异有统计学意义（P＜0.01）；作楔形切除所用时间医用胶组（21.14±7.01）min与Hook-wire组（18.58±5.22）min差异无统计学意义（P＞0.05）。结论SPN胸腔镜术前医用胶定位安全可靠、效果良好，与Hook-wire定位比较并发症发生率更低，并可获得更长的衔接期，具有较高的应用价值。
在多种因素的共同影响下，孤立性肺小结节（solitarypulmonarynodule，SPN）的临床检出率逐年提高。资料表明，超过一半的SPN术后病理证实为恶性肿瘤［1］。结节的存在使患者承受较大的心理压力，长期的随访也可能使病变进展。因此，外科医师多主张采取积极的诊疗措施，明确良恶性并行规范治疗，以降低与肺癌有关的病死率［2］。胸腔镜手术具有微创的优势，又具有诊断和治疗双重作用，目前已成为首选的诊治方式［3］。但SPN体积小，部分结节质地柔软，胸腔镜术中不易探查，所以术前定位确属必要。现有定位的方式多种多样，本研究对同期开展的CT引导下经皮穿刺注入医用胶定位与Hook-wire定位进行对比分析，结果显示医用胶定位效果良好并较Hook-wire定位具有一定优势，现总结报道如下。
一、材料与方法
1.1一般资料
年5月至年2月因体格检查发现SPN入住我院行胸腔镜手术患者41例，所有病例均为单发结节，无胸部手术史，并排除显著的肺气肿、肺动脉高压、间质纤维化等基础疾病。其中术前行医用胶定位22例，行Hook-wire定位19例。医用胶定位组中男11例，女11例，年龄29～80岁，平均60岁。Hook-wire定位组中男13例，女6例，年龄23～75岁，平均56岁。医用胶定位组结节最大径5～20mm，平均（9.0±4.1）mm，结节距离胸膜6
～33mm，平均（18.0±5.2）mm，结节位于右肺上叶12例、右肺下叶4例、左肺上叶2例、左肺下叶4例。Hook-wire定位组结节最大径5～21mm，平均（9.0±3.8）mm，结节距离胸膜3～38mm，平均（20.0±4.9）mm，结节位于右肺上叶8例、右肺中叶1例、右肺下叶1例、左肺上叶8例、左肺下叶1例。
1.2方法
1.2.1定位方法所有患者术前均完成胸部增强CT检查，了解结节位置、大小、形态、血供及周围毗邻等信息，并预先设计合理的穿刺点和穿刺路径，避开血管、肺大泡、肋骨、叶间裂等结构。穿刺前再次CT平扫，取合适的体位，作呼吸训练，结节所在肺野2～3mm薄层扫描，确定穿刺点，计算进针角度和深度，穿刺点常规消毒，2％利多卡因皮下及胸膜局部浸润麻醉。
医用胶定位者取COOK公司生产ChibaBiopsyNeedle穿刺针（22G，型号DCHN-22-15.0）行穿刺，将针尖置于结节旁距结节边缘5～10mm范围内，再次CT扫描证实后退出针芯，用1ml注射器经套管针注入广州白云医用胶有限公司生产的快速医用胶0.25～0.3ml，即刻退出套管针，穿刺点创可贴包扎。再次复查CT观察结节旁有无医用胶形成的类圆形密度增高影，以及有无气胸及肺内出血等并发症（图1）。
Hook-wire定位者取BARD公司生产Dualok乳腺穿刺定位针（20G，型号LWO）行穿刺，将针尖置于结节内或结节边缘，再次CT扫描证实后退出套管针，使定位导丝的锚针充分展开并勾挂住结节，导丝体外部分用敷贴固定，再次复查CT观察锚针勾挂结节情况以及有无气胸及肺内出血等并发症（图2）。
1.2.2手术方法患者全身静吸复合麻醉，健侧单肺通气，患侧腋中线第8肋间戳创并置入电视胸腔镜，患侧腋前线间第4或第5肋间作长约3cm切口作为操作孔，用卵圆钳和或手指进行探查。医用胶定位者探查触及胶水硬结后，根据CT影像提示的结节与硬结空间关系提拉结节所在肺组织，Hook-wire定位者根据定位导丝提拉结节所在肺组织，以60mm腔镜切割闭合器钉仓2～3枚于硬结下方约2cm作楔形切除。根据病理结果决定是否进一步行根治术（肺叶切除＋淋巴结清扫术）。
1.2.3观察指标观察患者的一般情况，包括性别、年龄、结节大小、结节部位等；定位是否成功；定位相关并发症如气胸、肺出血等；衔接期（定位结束至手术开始）时间；手术方式；作楔形切除所用时间；病理结果等。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对两组相关数据进行比较分析，计数资料采用Fisher精确概率检验，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
两组一般情况比较差异无统计学意义。41例患者术中均未中转开胸，并根据定位标志完整切除所定位之结节，定位均取得成功。两组定位相关并发症情况及数据比较见表1。所有出现的并发症均症状轻微，无进一步特殊处理。医用胶定位组中15例行单纯楔形切除术，其余7例进一步行根治术；Hook-wire定位组中14例行单纯楔形切除术，其余5例进一步行根治术。医用胶定位组衔接期时间2～24h，Hook-wire定位组为1～20h；医用胶定位组作楔形切除所用时间10～35min，Hook-wire定位组为10～30min，两组数据比较见表2。医用胶定位组术后病理包括高分化腺癌14例、非黏液性微浸润性腺癌1例、乳腺癌转移2例、肺泡上皮不典型增生3例、错构瘤1例、纤维化结节伴炭末沉积1例。Hook-wire定位组术后病理包括高分化腺癌11例、高分化腺癌伴神经内分泌分化1例、浸润性腺癌1例、鳞状细胞癌1例、肺泡上皮不典型增生1例、错构瘤1例、炎性结节1例、机化性肺炎1例、间质性肺炎1例。图1、2。
三、讨论
SPN胸腔镜术前定位的价值已被广泛认同［4］。定位成功与否直接关系到能否顺利、完整地切除病灶以及保持手术的微创性。而一种优质的定位方法不仅体现在准确性、可辨识性、牢固性，也要兼顾安全、便捷、舒适以及更少的花费等诸多方面。
复习国内外文献，现有的定位方法大致可分为无创定位和有创定位两种。无创定位主要是指依赖影像定位，包括术中超声定位和计算机导航定位。超声检查对气体的干扰极为敏感，而SPN均为体积较小的结节，一旦术中患侧肺萎陷不够充分，病灶就很难被探及［5］。计算机导航技术并非完整意义上的无创，三维重建影像只作为辅助工具，术中仍需结合其他有创定位方式［6］。更重要的是，术中肺组织是萎陷的状态，相对于术前影像，病灶的具体位置可能会出现轻度向心性旋转性收缩，从而导致定位误差［7］。有创定位即材料植入定位，根据植入材料的物理性状可分为固态材料和液态材料。固态材料包括Hook-wire定位针、弹簧圈等，液态材料常用的有亚甲蓝、钡剂、碘油等。各种定位方法各有其优势和不足。目前临床应用最广、技术最成熟的是Hook-wire定位［8］。
Hook-wire定位是利用CT导向经皮穿刺的方式将头端带有定位锚针的金属导丝送入肺内，通过锚针对结节的勾挂起到固定作用。Hook-wire定位的优势是辨识度高，即外科医师术中凭肉眼观察就能轻易识别导丝所在位置，并沿导丝找到结节，不足之处在于锚针较易脱位，即定位牢固性不够。锚针脱位也意味着定位失败。有作者报道Hook-wire定位脱位移动率高达20％［9］。锚针脱位的相关因素包括定位的深浅，患者的体位、咳嗽、气胸、肺萎陷等。俞同福等［10］认为增加定位导丝锚针数量可有效预防移位脱落。本组资料Hook-wire组19例均未发生脱位现象，可能与我们所用的头端带有2枚锚针的定位针有关。Hook-wire定位的另一个不足是定位导丝不宜在体内长期存留，定位后需要在短时间内即进行手术，即定位与手术之间的衔接期短。一般这个时间段要求在3h之内。这是因为置入的导丝贯穿胸腔内外，长时间存留可能导致气胸的形成或增加，再加上导丝有部分暴露在体外，稍有不慎就可能造成导丝的脱位。而导丝对胸膜的反复刺激，也会给患者带来持续胸痛等不适。有学者针对Hook-wire定位容易脱位的不足，设计了Hook-wire联合亚甲蓝定位的方案，提高了定位的成功率，但由于亚甲蓝也会在短时间内弥散而影响辨识度，这一方案仍然未能解决衔接期过短的问题［10］。
医用胶全称α-氰基丙烯酸酯快速医用胶，是以α-氰基丙烯酸正辛酯为主体胶，添加聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）而成。医用胶遇到微量阴离子物质，如人体内的血液、体液、组织液或有机胺类时，在室温下即迅速发生聚合反应，固化成膜并与接触的组织表面紧密镶嵌。医用胶无毒无害，生物安全性好。医用胶定位就是利用其作用机制，通过CT导向经皮穿刺的途径注入肺内，在病灶旁形成硬结，从而起到定位作用。
医用胶定位具有如下优势：①医用胶形成的硬结硬度极高，胸腔镜下用手指或器械可轻易触及，具有良好的可辨识性。硬结与肺组织紧密镶嵌，不易脱落移位，定位牢固可靠。医用胶定位良好的可辨识性和牢固性保障了手术的顺利进行。本资料医用胶定位组和Hook-wire定位组术中作楔形切除所用时间大致相仿，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。②操作便捷，医用胶定位基本步骤大部与穿刺活检相同。③并发症发生率低。肺结节有创定位的并发症和肺穿刺活检一样，主要是气胸和肺出血。文献报道气胸发生率为7．5％～49．1％，肺出血发生率为14．9％～29．8％［11］。而穿刺针的粗细是影响并发症发生率的重要因素，穿刺针越粗，并发症发生率越高［12］。我们在医用胶定位中采用的穿刺针是22G穿刺针，实践证明22G穿刺针完全能满足医用胶的顺利注入，而没有必要采用更粗的穿刺针［13］。另外医用胶的固化过程本身就可封闭胸膜或血管的破口，起到防止气胸及止血的作用。Hook-wire定位采用的穿刺针为20G，而且套管的头端与收纳在其中的导丝的头端并非完全贴合，这就意味着穿刺针在行进过程中对胸膜以及肺组织产生切割作用，这可能是导致其并发症发生率较高的主要原因。本资料显示医用胶定位组气胸、肺出血和胸痛发生率均低于Hook-wire定位组，特别是肺出血发生率，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。医用胶定位后出现的特殊并发症是胶水诱发的刺激性咳嗽，本资料发生率为13.6％（3/22），这可能与胶水特殊的气味进入小气道有关［14］，但症状轻微，无需进一步处理，2h内均自行缓解。医用胶定位组22例中有14例未产生任何并发症，比例明显高于Hook-wire定位组，两组比较有统计学意义（P＜0.05）（表1），提示医用胶定位较Hook-wire定位具有更高的安全性。④医用胶固化后短时间内不会被组织吸收，患者体位更自由，感受相对更舒适，可获得更长的衔接期。衔接期过短不利于手术的安排，也给胸外科、手术室、介入科等相关科室之间的协调带来不便。本资料显示医用胶定位的衔接期时间明显长于Hook-wire定位组，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。
医用胶定位的操作注意点：①SPN楔形切除要求肺切缘距离结节边缘达1cm以上。因此，医用胶定位的穿刺精度要求低于穿刺活检，理论上胶水硬结只要位于同一肺叶结节周围1cm范围内都是可以接受的，但不能将胶水直接注入病灶内，以免影响病理检查。②对于位于两叶交界处的SPN，定位前要仔细观察CT影像以确定结节所在肺叶，定位时确保医用胶注入同一肺叶。③穿刺时要尽可能避开CT上可识别的血管，哪怕是一些微小的血管。因为磨玻璃结节、医用胶、渗血三者在CT上的密度差很小，穿刺中一旦出现渗血，可能影响结节和医用胶的识别。④医用胶注入量0.25～0.3ml形成的硬结完全可满足定位的需要，在CT上表现为直径约1cm的类圆形密度增高影，无需过多［15］。⑤医用胶注入后要立刻退出穿刺针，以免针头和肺组织凝结，一旦发生凝结，强行退出可能造成肺组织撕裂。
综上所述，SPN胸腔镜术前医用胶定位安全可靠、效果良好，与Hook-wire定位比较并发症发生率更低，并可获得更长的衔接期，具有较高的应用价值。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１6-09-10）
（本文编辑：俞瑞纲）
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