作者：医院核医学科张玥伟王雪鹃
病史及检查目的：
男性，65岁，久居于河北省唐山市。吸烟三十余年，10-20支/日。年10月，出现无明显诱因的咳嗽、咳痰，伴痰中带血，无胸痛、头晕，无胸闷及呼吸困难，无声音嘶哑等异常表现，未行检查；年5月，因症状加重，就诊于外院。CT示右肺下叶基底段不规则软组织密度灶，呈长条状分布，右肺下叶另可见多发软组织密度结节，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。抗炎治疗半月后，复查胸部CT病灶较前无明显变化。为进一步明确诊断行18F-FDGPET/CT检查。
临床查体：未见明显异常，ECOG0级。
实验室检查：血常规：白细胞15.41×/L（4.0×/L-10.0×/L），中性粒细胞百分数84.41%（50.00%-70.00%），中性粒细胞绝对值13.01×/L（2.0×/L-8.0×/L）。血生化：未见明显异常。肿瘤标志物检查：NSE:25.4ng/ml（0-15.2ng/ml），CEA:0.ng/ml（0-5.0ng/ml），CA:8.04U/ml（0-37.0U/ml），CA:9.48U/ml（0-35.0U/ml），CYFRA21-1:2.84ng/ml（0-3.3ng/ml），SCC:1.1ng/ml（0-1.5ng/ml）。ESR、痰菌及TBSPOT等未查。心电图：完全性右束支传导阻滞。头MR：未见明确异常。
图F-FDGPET/CT躯干部MIP图示右肺下叶基底段条状高代谢灶及右肺门异常高代谢灶
图F-FDGPET/CT肺窗：右肺下叶基底段条状软组织影，代谢异常增高，SUVmax为5.71
图F-FDGPET/CT胸部软组织窗：右肺下叶基底段条状软组织影，伴异常高代谢
图4病灶横断面连续图像：右肺下叶基底段条状高代谢软组织影，呈多结节状，病灶周围伴少量片絮状磨玻璃影
图5CT示右肺下叶基底段条状软组织影，呈多结节状，周围伴少量片絮状磨玻璃影
图6右肺门高代谢肿大淋巴结，SUVmax值为5.8
检查所见：
禁食6h以上，静脉注射18F-FDG3.7MBq/kg，避光静卧60min后行全身PET及CT断层显像，PET图像经衰减校正及重建后，将PET及CT图像行多平面、多幅显示。
右肺下叶基底段条状软组织密度影（图2-5），病灶最大截面范围约44mm×18mm，呈多结节融合状，病灶周围伴片絮状/磨玻璃影；病灶放射性摄取增高，SUVmax5.71；右肺及左肺下叶另可见多发小结节，较大者直径约5mm，未见高摄取；右肺门可见肿大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax值为5.8（图6）。
余躯干部未见明显异常。
检查意见：
右肺下叶基底段高代谢条状软组织影，似呈多结节状，伴右肺门高代谢肿大淋巴结，结合临床病史及实验室检查结果，考虑为右肺下叶基底段肺癌可能。
诊断依据：
本例患者为中老年男性，有重度吸烟史。PET/CT示右肺下叶基底段条状高代谢软组织密度影，似呈多结节状，周围伴磨玻璃影；临近支气管管腔略狭窄；右肺门高代谢肿大淋巴结。实验室检查中，肺癌相关肿瘤标记物NSE显示升高。虽然该患者白细胞、中性粒细胞百分数和中性粒细胞绝对值增高，但规律抗炎后病灶无明显变化。临床未见乏力盗汗等表现。再结合患者年龄、吸烟史，考虑为右肺下叶基底段肺癌可能。病理和免疫组化结果证实为小细胞肺癌（图7）。
图7小细胞癌免疫组化：Syn(+)、CD56(+)、CgA(-)、TTF-1(+)、CK5/6(-)、P63(-)、CK7(弱+)、Ki-67(+＞75%)
病例相关知识：
1、小细胞肺癌：小细胞肺癌约占所有肺癌的15%~20%。小细胞肺癌具有侵袭性，临床上缺乏典型症状或体征，可以表现为咯血、气促、胸痛、消瘦等，好发于55-75岁的男性吸烟患者。小细胞肺癌的影像学表现缺乏特异性，多为中心型（附图1），表现为肺门区或肺门旁肿块，纺锤形生长，沿长轴进展，病灶远端的阻塞性改变多为癌细胞直接扩散，故多表现为肿块周围的浅淡浸润病灶；周围型易穿破管壁向周围浸润发展，膨胀性快速生长，境界清楚，酷似良性病变。纵隔淋巴结多肿大融合，出现“冰冻纵隔”。PET上常表现为病灶及转移淋巴结葡萄糖代谢明显升高，有文献报道SUVmax2-17.8，SUVmean9.8。另有文献报道，病变近心端放射性浓聚与远端阻塞性炎症放射性浓聚差异越大，恶性诊断的可能性也就越高。
2、鉴别诊断：主要与一些肺部的周围型局灶性良性病变相鉴别。
1）肺炎：本病变尤其需要与炎性病变相鉴别。肺炎多是由细菌或病毒感染引起，患者临床上常有发热、咳嗽咳痰、血沉增快、白细胞增高等表现。绝大多数患者，肺肿标正常。肺炎根据累及肺叶、肺段等部位不同，表现为大片状/片状实变影，或者条索状、斑片状、片絮状、类结节影；机化性肺炎（附图2）多位于在肺外带、胸膜下，病变边缘模糊，可出现类似肺动脉栓塞楔形实变影，长短轴比值比较大，临近胸膜可局限性增厚。肺炎PET表现为葡萄糖代谢呈不同程度增高，文献报道SUVmax可以在5.5-31.1。规律抗炎治疗2周后复查病变多有吸收好转，部分病变消失。
2）结核（附图3）：好发于青壮年，患者临床上可有午后低热、盗汗、消瘦等非特异表现，痰培养可见抗酸杆菌，PPD、TBSPOT可为阳性。病灶多位于双肺尖或下叶背段，边缘较清楚，其内可见钙化及低密度灶，周围可见卫星灶。PET/CT葡萄糖代谢升高，延迟显像葡萄糖代谢多不再升高。纵隔常可见稍高密度的肿大淋巴结，呈环形强化。
3）炎性假瘤（附图4）：多位于肺的表浅部位，近胸膜或叶间裂，通常是广基底与其相连，肿块周围可见多发的浅分叶、长毛刺，部分病灶边缘可见尖桃征，即肿块边缘可见形状似桃尖的夹角样改变，病理基础是假瘤包膜与周围组织粘连或受邻近结缔组织牵引时形成的肿块边缘尖角状突起。PET/CT显像放射性摄取最强的部分常位于病灶远心端，多为轻到中度葡萄糖代谢升高，但放射性分布不均匀，呈不规则的斑片影且边界模糊。通常情况下延迟显像SUV值不再升高。
附图1典型中心型小细胞肺癌表现肺门肿块伴纵隔多发肿大淋巴结，放射性异常浓聚
附图岁男性，左肺下叶后基底段条片状实变灶，周围可见磨玻璃密度灶，代谢增高，规律抗炎2周后病变较前略有缩小，手术证实为机化性肺炎
附图岁女性，左肺下叶后基底段不规则软组织密度灶，边界较清，中心可见低密度灶，代谢明显增高。手术证实为结核
附图岁女性，右肺上叶尖段胸膜下软组织密度结节，边界较清，可见长毛刺，代谢增高，放射性摄取最强的部分位于病灶远心端，手术证实为炎性假瘤
总结：
1、重度吸烟史的中老年男性；
2、实验室检查见NSE、CEA、SCC、CYFRA21-1等异常；
3、规律抗炎病变未见好转；
4、PET/CT：病灶多位于肺门处，沿支气管走行呈纺锤形生长；病灶周围可见少量浅淡磨玻璃影；纵隔淋巴结多肿大、融合；病灶葡萄糖代谢多明显升高，但对于沿支气管壁浸润的，葡萄糖代谢升高可不明显；
5、其他：出现类癌综合征等其他其他神经内分泌肿瘤表现。
参考文献：
1.VanMeerbeeckJP,FennellDA,DeRuysscherDK.Small-celllungcancer.Lancet(London,England).;:-55.
2.KimES,HirshV,MokT,SocinskiMA,GervaisR,WuYL,etal.Gefitinibversusdocetaxelinpreviouslytreatednon-small-celllungcancer(INTEREST):arandomisedphaseIIItrial.Lancet(London,England).;:-18.
3.杨文,杨鸿,澎湘晖,宾精文.多层螺旋CT在小细胞肺癌诊断中的价值.放射学实践.:-6.
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