治白癜风济南哪家医院好 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/150204/4572176.html
已知几种全身性炎症性关节疾病（IJD）与肺部疾病有关。这些疾病包括类风湿性关节炎（RA），牛皮癣性关节炎（PsA）和强直性脊柱炎（AS）。
RA是最常见的炎性自身免疫性关节炎，影响全世界0.5％-1％的人口。主要表现为关节疾病，但有许多关节外表现。尤其是肺部疾病，可能会影响肺部所有区域，包括气道，胸膜，实质和脉管系统，从而导致明显的发病率和死亡率。
实际上，在心血管疾病之后，肺部疾病是RA中第二大最常见的死亡原因。这些患者的感染易感性加剧了他们的死亡率，特别是因为大多数RA药物具有免疫抑制作用。
间质性肺疾病（ILD）是一种肺实质的弥漫性进行性疾病，是RA肺疾病的最严重表现。RA肺疾病的其他常见表现包括气道疾病，支气管扩张（BR），胸膜疾病和药物诱发的肺毒性。
肺部病理的机制归因于遗传易感性，吸烟，慢性免疫激活，环境暴露，对感染的敏感性增加（通常与免疫调节药物有关）和药物毒性。
RA的许多呼吸道表现都在疾病的前5年内发生，在10-20％的病例中发生，呼吸道症状可能先于关节症状发作。然而，由于关节疾病或慢性炎症，肺部疾病患者可能无症状，或呼吸状况可能因功能不佳而被掩盖。在血清阴性疾病和脊柱炎中，肺部受累较为罕见，通常发生在疾病过程的后期。
尽管RA-ILD可无症状，但大多数患者表现为进行性劳累性呼吸困难和干咳。体检的结果通常包括呼吸困难和双基胸部细小胸腔爆裂音，而手指杵状指相对较少。
肺功能测试（PFT）很敏感，但相对而言是非特异性的。大多数患者表现出局限性缺损，其总肺活量（TLC）低，用力肺活量（FVC）低，肺对一氧化碳（TLCO）的转移因子低以及在休息或运动时氧饱和度降低，TLCO降低是预测ILD的存在，疾病程度和预后的最灵敏测试。PFT对于监测疾病随时间的变化非常有价值。监测的建议是每3-6个月，如果稳定则每6-12个月。与基线值相比，建议的显著降低参数是一氧化碳弥散量(DLCO)降低15％，FVC降低10％。
高分辨率计算机断层扫描（HRCT）已成为诊断的标准无创方法。
RA中ILD亚型的特征
亚型
发病率
影像学特征
组织学特征
普通型间质肺（UIP）
44-66%
双侧胸膜下和基底网状或蜂窝状，伴或不伴牵拉性支气管扩张。
靠近正常肺的晚期纤维化区域以及成纤维细胞病灶和显微镜下的蜂窝状结构
非特异性间质性肺炎（NSIP）
24-44%
主为双侧磨玻璃样，蜂窝状结构少见。
细胞浸润均匀，有不同程度的均匀的肺泡炎和间质纤维化，未见蜂窝状改变，缺乏更具特异性的UIP改变。
急性间质性肺炎/弥漫性肺泡损伤
0-11%
快速进行性斑片状磨玻璃改变和基底实变。
急性弥漫性肺泡损伤伴水肿和透明膜。
隐源性机化性组织性肺炎（COP）
0-11%
多灶性斑片状实变区域。
可变性间质炎症，肺泡管管腔内组织，偶见肺泡和细支气管，背景肺组织保留。
由于其发现的非特异性，支气管肺泡灌洗(BAL)不是常规使用。在排除感染、某些癌症和ILD较罕见的原因，如结节病方面，BAL可作为临床和影像学评估的有用辅助手段。RA-ILD患者的BAL主要表现为淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞增多。
RA-ILD的组织病理学诊断的黄金标准是肺病理活检（SLB），由于其潜在的风险，除非HRCT检查结果不确定，否则很少进行SLB检查。如果进行活检，现在首选的选择是电视胸腔镜手术，而不是开胸或经支气管活检。
到目前为止，治疗方法包括保守治疗、内科治疗和外科治疗。
保守治疗
对于有轻度疾病或药物治疗禁忌症的患者，如多发性合并症、高龄或虚弱，包括教育、心理社会支持和运动康复在内的保守治疗可能是可取的。
由于香烟烟雾会导致关节疾病和肺损伤的严重和恶化，戒烟是关键。
补充氧疗在缓解严重疾病方面起着重要作用，尽管它对病程的影响仍然有限。
对于急性和共存的感染应该给予适当的治疗，同时推荐对RA-ILD患者同时接种流感和肺炎球菌感染的疫苗，因为许多RA药物是发挥免疫抑制作用的，这样会使得患者比常人更容易发生感染。
免疫抑制剂
环磷酰胺通常用于治疗侵袭性ILD患者，尽管文献显示疗效有限。环磷酰胺可用于广泛性或快速进展性RA-ILD的高炎症活动期，以及对激素无反应的疑似药物性肺炎。
如果患者进入缓解期，使用诸如霉酚酸酯之类的药物可能有助于维持这种状态。
霉酚酸酯(MMF)可稳定或改善混合性结缔组织病合并间质性肺炎（CTD-ILD）的肺功能。在早期或局限性RA-ILD患者中，1-2g每天的剂量似乎有效；然而，它并不能完全改善疾病的关节表现，需要同时使用改善病情抗风湿药（DMARDs）。
来自英国名患者的大量回顾性队列数据显示，与硫唑嘌呤治疗相比，使用MMF治疗与延长生存期之间存在关联。
改善病情抗风湿药(DMARDs)
已经证实对关节有益的DMARDs，特别是甲氨蝶呤(MTX)和来氟米特，与药物相关肺炎或伴有先前存在的ILD的加速呼吸衰竭的发展有关。
生物制剂
抗肿瘤坏死因子药物(anti-TNF)在改善关节症状和减缓疾病进展方面显示出很好的效果。
然而，在使用所有批准用于RA的抗TNF药物后，已有新的现有ILD的发病或恶化的报道。
由于肿瘤坏死因子抑制剂可能同时具有促纤维化和抗纤维化作用，这两种作用之间的不平衡可能会触发纤维化，或者反过来稳定易患的ILD，所以需要进一步的试验研究。
利妥昔单抗是一种针对B细胞标志物CD20的单克隆抗体，被批准用于治疗抗TNF无反应者的类风湿性关节炎。RA-ILD患者的滤泡B细胞增生和间质浆细胞浸润，提示B细胞可能参与其发病机制。
Brill小组对名患者进行了超过25年的随访，数据显示在这段时间内死亡率有了很大的改善。他们将此很大程度上归因于新药的使用，包括利妥昔单抗，与TNFi疗法相比，利妥昔单抗与提高存活率有关。
其他生物制剂包括T细胞共刺激阻滞剂阿巴西普(abatacept)、IL-6受体单克隆抗体托珠单抗(tocilizumab)和IL-1受体拮抗剂啊那白滞素(anakinra)。
酪氨酸激酶抑制剂(TKI)在特发性肺纤维化(IPF)和系统性硬化症(SSceILD)中显示了一些令人鼓舞的结果，而其他研究显示结果很差或模棱两可。目前没有文献支持它们在RA-ILD中的应用，而肿瘤学的经验表明TKI在严重或致命性ILD中的作用，特别是在既有肺纤维化的患者中。
吡非尼酮是一种抗纤维化药物，在显示出对IPF的疗效后已被NICE批准。
波生坦是一种内皮素受体拮抗剂，用于肺动脉高压，引起了人们对其在治疗纤维化方面的潜在作用的兴趣，但在IPF和CTD-ILD中进行的研究显示的早期承诺并未持续。
肺移植
对于晚期难治性疾病患者，应考虑单肺移植。然而，很少有研究评估RA-ILD患者移植后的结果。
对接受移植的10名RA-ILD患者与53名IPF患者和17名SSC-ILD患者的生存率进行了回顾性研究，结果显示RA-ILD患者的存活率与IPF患者相似(分别为67%和69%)，但SSC-ILD患者的存活率更高(82%)。
肺移植可能对60岁以下的患者最有效，这些患者没有任何明显的合并症，功能能力和运动耐量都很好。
当肺移植因年龄、活动不能和合并症而被禁忌时，可以采用积极的姑息治疗。措施包括辅助氧疗和治疗咳嗽、胃食管反流和呼吸困难。
死亡与预后
除了与RA本身相关的死亡率增加外，RA-ILD也是一个重要的死亡原因。在世纪之交，未经治疗的RA-ILD的中位生存期只有3年，ILD是继心血管疾病之后第二常见的过早死亡原因，主要是由于进行性呼吸衰竭和感染性并发症。
影响预后的主要因素是ILD亚型和病变程度。与NSIP、隐源性机化性肺炎(COP)和重叠综合征相比，UIP的前景似乎更差。HRCT上更广泛的纤维化或疾病范围的恶化也预示着生存；与有限的受累相比，广泛的疾病(20%的肺部HRCT受累)使死亡的相对风险增加一倍。然而，据报道，在过去15年中，与RA-ILD相关的预后有了显著的改善。
文献参考
KellyC,etal.,Lunginvolvementininflammatoryrheumaticdiseases,BestPracticeResearchClinicalRheumatology;10:1-19.
（此篇文献干货满满，未完待续，明天见！）
