中华结核和呼吸杂志年9月第35卷第9期ChinJTunbereRespirDis,September,Vol.35,NO.9
五、BALF细胞学分析技术
为提高BALF细胞学分析结果的可靠性，建议尽早处理标本。若BALF的细胞组分放置在无养分基质（如生理盐，水）中，则1h之内必须处理标本；若放置在营养基质中则2～3h内处理标本。通常使用血细胞计数器来获得有核细胞总数，使用台盼蓝不相容试验来鉴定细胞活性。细胞离心、染色［瑞氏姬姆萨（Giemsa）染色或迈格姬（MGG）染色］后进行分类计数检测，每次至少需要计数个细胞。BALF细胞离心涂片的示例见图3～10。计数时还应注意红细胞和上皮细胞的情况：若出现鳞状上皮细胞，则提示BALF标本被上呼吸道分泌物污染；若出现大量的气道上皮细胞（＞5%），则提示BALF并非来自远端气腔。
剩余的BALF可送至微生物实验室进行分枝杆菌和真菌的涂片和培养，还可用来筛查肿瘤细胞，这些附加检查有时也很重要，因为某些感染和肿瘤均可出现类似某些ILD的表现或伴发于某些ILD中。
图3～10有代表性的BLF中淋巴细胞为主型（图4）；BALF中性粒细胞为中显示有鳞状上皮细胞和退化的柱状上皮细胞（细胞（弥漫性肺泡出血，图9）；无定形物，主要为非胞成分的碎片，（肺胞蛋白沉积症，图10）
六解读BALF细胞分类的结果
目前已经有许多针对健康志愿者的BALF细胞构成参考范围的单中心临床队列研究（表1），根据上述文献，专家们界定健康非吸炯者的BALF细胞构成的参考值范围为：巨噬细胞＞85%，淋巴细胞10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%。
在除外感染后，BALF中有核细胞数量的增高以及各种细胞类型的比例异常均可提示或支持某种ILD类型。混合细胞模式可见于任何的ILD，在观察到混合细胞模式时，占优势的细胞类型一般与特定的ILD诊断最为相关。
BALF细胞学分析结果中，若淋巴细胞＞15%、中性粒细胞＞3%、嗜酸粒细胞＞1%，或肥大细胞＞0.5%，则分别被称为BALF淋巴细胞增多型（即淋巴细胞为主型）、中性粒细胞增多型（即中性粒细胞为主型）、嗜酸粒细胞增多型（即嗜酸粒细胞为主型）和肥大细胞增多型（即肥大细胞为主型）。若淋巴细胞计数:a:25%，则提示肉芽肿性肺病〔如结节病和过敏性肺泡炎（hypersensitivitpneumonitis,HP)]、NSIP、慢性镀尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎（1ymphocyticinterstitialpneumonia,LIP)、隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia,COP)、淋巴瘤。若淋巴细胞计数50%，则高度提示HP或富细胞型NSIP。嗜酸料细胞计数≥25％，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。中性粒细胞计数≥50％强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。若肥大细胞计数1%，同时淋巴细胞计数50%及中性粒细胞计数3%则提示HP。
若细胞分类以含以吸烟相关物质的巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常，则提示吸烟相关的ILD，如脱屑性间质性肺炎（despquamativeinterstitialpneumonia,DIP)、呼吸性细胞增多症（pulmonaryLangerhanscellhistiocytosis,PLCH)。若临床表现符合，建议进一步追回朗格罕细胞的鉴定和计数，有助于缩小鉴别诊断的范围。若细胞分类主要为含铁血黄素巨噬细胞，则提示慢性或陷匿性肺泡出血性疾病，如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤。BALF细胞类型和相关的ILD疾病类型的总结见表2。
建议3：对于疑诊ILD的患者进行BALF细胞学分析时，不建议常规进为提高BALF细胞学分析结果的可靠性，需要尽早处理BALF标本并检测。那么，淋巴细胞亚群分析是否需要作为常规检测与BALF细胞学分析同时进行，还是需要在获得细胞分类讲数结果后再决定是否进行此项检查？在本指南中，专家们认为淋巴细胞亚群分析（流式细胞分析免疫组织化学方法不需要作为常规检查，建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞增多型进进行。这一建议基于本委员会的临床经验，他们认为淋巴细胞亚群分析的提示价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类结果为非淋巴细胞为主型的患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。
对于ILD患者的BALF的淋巴细胞亚群分析中，一般用T辅助细胞（CD4+）和T抑制细胞（CD8+）的比例来描述结果。以往的研究结果显示，CD4+/CD8+的比值和某些疾病（如结节病和过敏性肺泡炎）相关。例如，在结节病中CD4+/CD8+的比值明显升高，而在HP中CD4+/CD8+的比值倒置。然而，也有一些研究结果显示，CD4+/CD8+的比值在不少结节病患者中并不升高，而在一部分过敏性肺泡炎患者中也不降低，并且随着病程的推移该比值可能发生变化。此外，BALF中的CD4+/CD8+的比值也会随年龄而变化。不过，如果临床及影响学表现均支持结节病的诊断，BALF中淋巴细胞增多同时伴CD4+/CD8+的比值显著升高（如CD4+/CD8+4）,则高度提示结节病的诊断。
对某些患者的BALF还可进行其他一些检查。若脱落细胞学检测到可以的肿瘤细胞时，BALF应行细胞病理学分析；若疑诊为肺泡蛋白沉积症或吸入性肺炎，可分别进行过碘酸席夫染色（PAS）和油红O染色；若疑诊为肺泡出血或初步的BALF细胞学分析发现疑似含铁血黄素巨噬细胞，可进行含铁血黄素染色；若巨噬细胞中发现无机粉尘颗粒或小体还可行X线能量色散分析。
七、结论和展望
由于缺乏BALF细胞学分析的临床对照研究方面的资料，本指南中的推荐意见大多基于描述性研究、BAL和ILD领域专家的临床经验。本指南旨在加强临床医生对BALF细胞学分析的临床价值的认识，帮助他们在处理疑诊的ILD患者时作出正确的诊断和鉴别诊断。本指南中的推荐建议有望在全球推广和应用，以建立BAL操作和BALF分析结果解读的标准；希望本指南能激励医学工作者对ILD患者展开进一步的临床和基础研究，尤其是通过BALF中某些生物标记物的检测来评价ILD患者的预后和治疗反应。
作者黄慧 邵池 徐作军
编辑首都医科医院秦强
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