（一）定义
呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是指指气管插管
或气管切开患者在接受机械通气48后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP
诊断标准
临床诊断：
1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。
2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×／L或4×／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
微生物学诊断：气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。
感染的生物标志物：C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降感染和定植的鉴别分析：机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。
血培养和胸腔积液的培养：血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。
CPIS：对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。年Pugin等M4o提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO：／FiO：)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。
二、呼吸机相关性肺炎预防控制措施
与器械相关的预防措施：1.呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全
2.吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。以往多采用开放式吸痰装置，但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。20世纪80年代后期引入了密闭式吸痰装置。因其不影响患者与呼吸机管路的连接。
与操作相关的预防措施：1．气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经VI途径和经鼻途径建立。
2．声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。
3．气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损。
4．控制外源性感染：引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。
5．口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。口腔卫生护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。
6．抬高床头使患者保持半坐卧位。
7.肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植。Altintas等的研究提出，机械通气患者无论是肠内还是肠外营养，其VAP的发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无明显差异
注：如何预防VAP-正确评估，选择合适的通气方式-洗手-置管时戴手套穿隔离衣-严格执行无菌操作-选择合适的漱口液-选择合适的卧位-及时清理口腔及咽部分泌物-鼓励患者早期床上活动-加强翻身叩背-吸痰无菌操作-早期肠内、肠外营养输注-给予适当镇静镇痛药物-每日床旁唤醒-正确进行呼吸机及相关配件的消毒及更换-及时倾倒冷凝水-每天评估，尽早撤机拔管
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