肺炎可发生于任何年龄段，老年人因存在其他的基础支气管、肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管扩张、间质性肺病等，恶性肿瘤、糖尿病血糖控制欠佳、长期卧床、营养不良以及存在其他慢性疾病或免疫系统疾病的人，有吞咽困难、进食呛咳的患者，如脑血管疾病后遗症患者更易患肺炎。
老年人免疫功能下降、防御功能减退，使呼吸道防御微生物、内毒素和其他抗原性物质侵人黏膜层的能力下降，60岁以上的老年人患感染性肺炎的病死率仍高达53%，80岁以上老人的死亡病因第一位为肺炎。被诊断肺炎后，医生会根据生命体征、实验室检查结果、肺部炎症范围和程度、全身炎症反应程度，以及是否存在并发症等指标来进行病情严重程度的评估，决定是在门诊、住院，还是ICU（重症监护病房）进行治疗。约有1/2的成年肺炎患者需要住院治疗，1/3重症感染者可能需要入住ICU并采取机械通气等生命支持措施，肺炎的病程一般较短，多数肺炎患者在使用抗生素和休息后可康复，有时也可以持续较久，或在好转前加重，但大多数患者都可以完全康复，严重感染患者常有生命危险，特别是老年人，或存在其他合并症患者，有较高的死亡率。
一
肺炎诊断，什么靠谱？
肺炎的诊断标准中涉及临床表现、影像学、病原学、生物标记物，那么问题来了，到底看哪个能诊断肺炎？
1、临床表现有意义吗？
炎症一般会有发热，咳嗽、咳痰，呼吸困难，但是：
2、影像学改变有特异性吗?
如下图所示，两肺有浸润性的改变，但是X光片“肺炎”有时不等于“肺部感染”，可能是慢性间质性病变、肺损伤、肺梗塞、肺水肿……
3、病原学靠谱吗？
●血培养问题：敏感度：阳性率低，少于30%
●定植与感染鉴别问题
●“痰菌”＝“感染菌”？
4、生物标记物咋么看？
●“PCT、CRP”高＝“细菌感染？”
●G试验、GM高＝“真菌感染”？
●PCT：
正常情况下，是降钙素的前体。
健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。
当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。
病毒感染或自身免疫病时水平很低。
5、PCT或许是诊断细菌感染的不错指标
相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！
6、真菌血清学检查评价，目前开展的G试验假阳性多
●GM试验：半乳甘露聚糖可用于早期及治疗时的监测
●G试验：1，3-β-D-葡聚糖的检测可以用于检测内毒素，它可提示侵袭性真菌的存在，但对曲霉不具有特异性。
二
肺炎治疗一定需要抗菌素吗?
机化性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎治疗不需要用抗菌素
不是所有的“肺炎”都真的是肺炎，不是所有的“肺炎”都要抗生素治疗。
注：肺炎诊治流程
1、急性重症病毒性肺炎治疗要点
2、如何区分重度细菌感染和非细菌感染？
来个病例，实战演练一下↓
增加PCT的检查后↓
三
抗感染临床实践中的几个问题
单药治疗还是联合治疗？剂量方案怎样优化？疗程多长为宜？降阶梯策略是否应当摒弃？
1、单药治疗还是联合治疗？
由美国、加拿大28个ICU，例疑诊VAP患者参与的研究结果显示：①低危难治性GNB：单药与联合治疗结果相似；②高危难治性GNB：联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效。
2、剂量方案如何优化？
根据PK/PD优化给药，延长输注时间或持续改善哌拉西林他唑巴坦的药代/药效学指标，延长输注时间可改善铜绿假单胞菌感染预后。
3、疗程多长为宜？
对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3天内稳定，推荐8天疗程如果PA为MDR或PDR，或者ICU经过复杂，则推荐10~14天疗程。
4、降阶梯策略是否应当摒弃？
按医院自身情况、不同特点制订“医院特定”降阶梯策略，其获益：
①改善治疗的合理性；
②疗程缩短；
③多耐药(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少；
④第14天病死率降低。
但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策”。应推医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。可考虑处方多样化策略：减少耐药，调节定值。
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