众所周知，现在抗菌药物的研发速度远远比不上细菌耐药产生的速度，医院品种有限，那么如何将有限的抗菌药物品种合理使用，使其也能遇佛杀佛，保障患者的生命安全，则是摆在我们面前的一大考验。
病例情况
●患者，男，16岁，因“饮酒后呕吐、人事不省12小时余”于-2-12入我院ICU治疗。入院诊断为1、急性酒精中毒，2、吸入性肺炎。未发现既往有药物、食物过敏史。●入院查体：体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸15次/分，血压/66mmHg,血氧饱和度80%。血细胞分析：白细胞11.2×/L，中性粒细胞比率89.4%。●考虑患者16岁，未满18岁，不适宜使用莫西沙星等喹诺酮类药物，给予哌拉西林-舒巴坦3.75gq8h。●滴注哌拉西林舒巴坦后，患者面部潮红，全身出现多处红疹，考虑哌拉西林-舒巴坦过敏，予停“哌拉西林钠-舒巴坦”，调整为“美罗培南1gq8h”抗感染。●2月13日患者家属考虑家庭经济因素，要求出院。●临床药师整理病例资料，进行分析点评。⊙
吸入性肺炎抗菌药物推荐
大量饮酒后意识减弱，导致咳嗽反射和声门关闭受损，常容易导致吸入性肺炎。吸入性肺炎的最常见类型是由正常存在于上呼吸道或胃部的细菌引起。以前，吸入性肺炎通常是指毒力较低的细菌所致感染，主要是口腔的厌氧菌和链球菌，在有误吸倾向的易感宿主体内这是正常菌群的常见组成部分。虽然莫西沙星具有体外抗呼吸道病原体(包括厌氧菌)的活性，但其用于吸入性肺炎尚未得到充分研究，而且一些数据表明厌氧菌对莫西沙星的耐药率正在上升。此外，氟喹诺酮类药物与其他类别的抗生素相比，艰难梭菌感染风险更高。因此，莫西沙星等喹诺酮类药物不推荐为吸入性肺炎的一线用药。当厌氧菌是吸入性肺炎的可能致病菌，并需要肠外给药时，建议采用氨苄西林-舒巴坦作为一线治疗。若患者病情不严重并能耐受口服方案，可选用阿莫西林-克拉维酸。基于体外抗菌活性和有限临床资料，可选择的其他方案有：甲硝唑，或联合青霉素G。若患者对青霉素过敏，但能使用头孢菌素类，也可选用头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑。⊙
青霉素类过敏，换用美罗培南的适宜性分析
该患者哌拉西林-舒巴坦过敏后，未使用头孢菌素类药物，主要考虑因素有二：（1）患者青霉素类药物过敏，是否可以使用头孢菌素类药物？（2）患者为饮酒后12小时入院，使用头孢菌素类药物是否会发生双硫仑反应？笔者通过翻阅抗菌药物临床应用指导原则（版）、中华人民共和国药典临床用药须知（版），以及头孢噻肟/头孢曲松等药品说明书，均提示本类药物过敏者禁止使用，青霉素类药物过敏性休克史者避免使用，青霉素类药物过敏史者可谨慎使用。故该患者可以谨慎使用头孢菌素类药物。如果考虑哌拉西林-舒巴坦过敏，而不能使用同为β-内酰胺类药物的头孢菌素，那么碳青霉烯类药物亦同属于β-内酰胺类药物，亦不可使用。⊙
双硫仑反应：因人而异，与药物结构有关酒精进入体内后，先在肝细胞内经过乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛再在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用下氧化为乙酸和乙醛酶A。某些药物（如硝基咪唑类、头孢类等）的化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，能与辅酶I竞争乙醛脱氢酶的活性中心，从而抑制乙醛脱氢酶的活性，进而是乙醛产生后不能氧化为乙酸，导致乙醛聚集。乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心慌、气急、心率加速、血压降低及嗜睡幻觉等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥及死亡。所以乙醛是引起酒精中毒的最主要因素，乙醛的产生速度与蓄积速度，决定个体酒量的大小。乙醛的体内含量，决定于乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶这两个限速酶活力的差别。根据这两个酶的活性，可分为以下四种情况：●乙醇脱氢酶低活力和乙醛脱氢酶高活力型，即乙醛生成得慢，代谢却快，体内蓄积量非常小，这类人脸越喝越白●乙醇脱氢酶高活力和乙醛脱氢酶高活力型，即乙醛高产出，快消灭，体内蓄积量也很小，这类人易脸红的人，不一定不能喝。●乙醇脱氢酶高活力和乙醛脱氢酶低活力型，即乙醛快产生，慢代谢，体内蓄积的速度很快，这类人一喝酒就上脸。●乙醇脱氢酶低活力和乙醛脱氢酶低活力型，即乙醛生成慢，代谢也慢，体内蓄积更慢，但这类人喝酒容易次日醉酒。因所谓的双硫仑样反应是影响乙醛脱氢酶，使乙醛不能被三羧酸循环生成二氧化碳和水。由此可见，双硫仑反应对第1类人影响最小，对第2类人影响最大。然而酒精代谢本身是很快的，再怎么宿醉的人两天后血液里基本上是查不到酒精的。所以酒后用药我们应考虑患者是属于哪种代谢类型，体内的酒精含量还有多少，而不是一味的担心双硫仑反应，酒后7天都不用头孢类抗菌药物。而且，也并不是所有的头孢类抗菌药物都会引起双硫仑反应。比如头孢噻肟、头孢他啶、头孢克肟等头孢菌素并不含甲硫四氮唑基团，理论上是不会引起双硫仑样反应的，目前也尚未发现有关文献报告。⊙小结医院抗菌药物品种有限，临床更应把握适应症，避免盲目扩大药物的不良反应，导致越过窄谱抗菌药物，过度使用广谱抗菌药物。
对于该患者，临床药师建议：
●转入普通病房继续治疗；
●青霉素类药物过敏后仍可谨慎使用头孢美唑(静脉给药，1g或2g/d)或头孢西丁(静脉给药，一次1g或2g，q6h或q8h)，或者克林霉素(静脉给药，一次mg，q8h)，加大巡视频度，备好肾上腺素、地塞米松等抢救药品；
●使用头孢菌素后应根据药品代谢时间嘱咐患者不饮用含酒精的饮料，而饮酒后则可根据饮酒时间及患者代谢类型考虑使用药物，或使用不含甲硫四氮唑基团的药物。
参考文献：[1]抗菌药物临床应用指导原则(年版):3-38.[2]国家药典编委会.中华人民共和国药典临床用药须知·化学药和生物制品卷(年版)[M].北京:中国医药出版社,:-.[3]EykynSJ.Thetherapeuticuseofmetronidazoleinanaerobicinfection:sixyearsexperienceinaLondonhospital.[J].Surgery,:-.[4]丁香园合理用板块,酒后几天可以用头孢提问讨论.