摘要：新型冠状病毒感染机体后部分病例可发展为严重的急性呼吸窘迫综合征。体外膜肺氧合（ECMO）是一种高级生命支持技术，能提高急性呼吸窘迫综合征患者的氧合，并可降低呼吸机相关肺损伤风险。本研究从ECMO启动时机、模式选择及管理等方面简要介绍ECMO在新型冠状病毒肺炎患者救治中的应用。
关键词：体外膜肺氧合；急性呼吸窘迫综合征；新型冠状病毒肺炎
国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2），其导致的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）临床表现以持续加重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为主[1—4]。据文献[5]建议，对于常规治疗无效的危重型患者可采用体外膜肺氧合（ECMO）作为挽救性治疗。中国医师协会体外生命支持专业委员会也就ECMO在危重型COVID-19患者救治中的使用提出了专家意见[6]。
根据目前多中心分享的临床治疗经验、尸检和组织病理结果，SARS-CoV-2不仅仅侵袭肺组织，其对于心脏、血管、脾脏、肺门淋巴结、骨髓，肝脏和肾脏等器官造成多脏器打击，在除肺脏之外的部位也可见到病毒包涵体，并在部分病例引起心脏、肝脏、肾脏及凝血等多脏器功能不全甚至衰竭[7]。同时该病毒的特点是攻击免疫系统，产生类“炎症因子风暴”，加速破坏免疫系统。大部分患者血常规中淋巴细胞数目均有明显减低，尤其发现NK细胞（自然杀伤细胞）及CD4+T细胞数量的降低与预后不良相关。高龄、D-二聚体1μg/L、入院时脓毒症相关器官衰竭（SOFA）评分较高与院内死亡几率较高尤其相关。
截至年3月16日，甘肃省累计确诊COVID-19病例91例，医院ECMO团队为其中1例危重症患者应用ECMO支持。该患者45岁，男性，在外院带无创呼吸机、治疗2周病情加重转入，转有创呼吸支持（FiO%）治疗加俯卧位治疗2d后氧合指数仍小于mmHg（1mmHg＝0.kPa），气道峰压进行性升高，遂应用ECMO支持。
医院ECMO团队在年度使用ECMO完成的危重症患者救治共48例，在对心源性休克、ARDS等提供ECMO心肺支持方面积累了一定的经验。本研究介绍了ECMO在危重型COVID-19患者救治中的应用，希望有助于发挥ECMO技术在疫情防控中的作用。
?1防护鉴于COVID-19的高传染性，医务人员应严格进行三级防护，做好空气、飞沫和接触隔离，具体包括：穿戴一次性工作帽、护目镜、防护面屏或全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩（或符合标准的KN95、N95口罩）、防护服、隔离服、一次性橡胶手套、一次性鞋套、高筒鞋套，严格执行手卫生[8—9]。
?2.ECMO适应症及启动时机对于严重ARDS患者，在遵循ARDS规范化流程基础上，如采用保护性通气、优化呼吸末正压（PEEP）、肺复张、俯卧位通气等，患者仍无明显改善，应当尽快考虑ECMO。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的建议适应症为：（1）在FiO%时，氧合指数80mmHg，持续3~4h以上；（2）气道平台压≥35cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式[5]。
COVID-19患者的呼吸支持一般由鼻导管/面罩吸氧向高流量吸氧及无创/有创通气逐渐过渡，而每例危重型COVID-19患者在不同救治中心的病情发展情况或到达有ECMO救治能力中心时的情况均不同。对于ECMO上机时机的选择仍有一定争议，有人提出应将ECMO上机关口前移以尽可能减少疾病本身对于机体的打击，甚至应前于有创通气之前；而更多的重症学者认为应首先规范并做好ECMO上机前的一系列治疗再讨论ECMO的上机。医院ECMO团队使用ECMO救治COVID-19患者的体会：ECMO为一种有限资源，亦为挽救性治疗，其对患者机体的影响较大，对管理团队的经验和能力要求高，并不可完全取代呼吸机治疗而作为常规治疗。ECMO使用前应有规范的呼吸道常规治疗，包括循序渐进的氧疗直至有创呼吸机治疗。在高PEEP、高FiO2等高条件有创呼吸机治疗、俯卧位通气等一系列治疗24h内，患者缺氧状态仍未改善，可迅速启动ECMO治疗，同时继续开展保护性肺通气和俯卧位等一系列治疗。
?3ECMO模式选择及上机3.1模式选择由于COVID-19病房操作的局限性及复杂性，上机前应使用超声等手段尽量充分评估患者病情及各脏器功能以确定最佳ECMO模式，不建议常规使用复杂的ECMO模式，并减少短时间内不必要的ECMO模式调整。无论选择何种模式及入路，上机时均建议在超声引导下置管并使用超声和X线确认插管位置。
3.1.1VV-ECMOVV-ECMO为呼吸支持首选模式，也是COVID-19患者ECMO支持的常用模式，不具备直接循环支持功能。常规选取右侧股静脉作为引流通路，右侧颈内静脉作为灌注通路。引血管和回血管尖端常规分别放置于下腔及上腔静脉近右房口，分别位于约第10胸椎及第4胸椎水平[10]。引血及回血端距离过近会增加再循环比例，影响氧合效果。但对于危重型COVID-19患者，因为患者所需呼吸支持及镇静时间较长，所需镇静和肌松药物剂量较平时大，用药周期较平时长，出现人机（呼吸机）对抗的可能性较平时高，会导致ECMO流量不稳定，所以可选择将下腔静脉内插管进右房内1cm，以确保ECMO流量稳定及支持的有效性。插管尖端位置的选择调整应充分结合患者生命体征及ECMO和呼吸机参数综合权衡判断[11]。
3.1.2VA-ECMO当COVID-19患者存在心源性休克、严重循环障碍或心脏骤停时需要应用VA模式。VA-ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。为增加下肢远端灌注，避免下肢缺血并发症的发生和管路的反复调整，建议在建立ECMO股动脉通路的同时放置远端灌注管。
3.1.3模式转换VV-ECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的循环支持，患者机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能。心肺功能均差时可改为VA或VAV模式（于原静脉回血管路利用三通分流一部分血液进入新建股动脉回血管路），结合患者循环及呼吸状态调节流量比例。
VA-ECMO运行后，伴随患者的心脏功能恢复，而肺脏功能仍较差时，可出现上半身缺氧症状，此时可转换为VAV模式辅助。
3.2上机3.2.1置管经皮穿刺（Seldinger技术）途径及外科切开途径均可，尽量选择平时相对熟悉的方式，严格无菌操作。股总动脉走行、分叉位置、动脉粥样硬化程度、血管内径等最好使用超声详细评估后在其引导下穿刺。动静脉插管大小应根据病情及患者血管直径综合判断后选择。动静脉插管深度可使用超声及X线调整确认[10]。
3.2.2启动并联合肺保护通气确认管路连接正常及系统工作无误。ECMO转速由所需流量决定，流量根据患者生命体征确定，VV-ECMO氧通气量与血流量比值通常为1∶1~2∶1。ECMO运行平稳生命体征平稳后将呼吸机支持条件下调至超级肺保护通气策略（潮气量3~4mL/kg，平台压25mmHg，频率8~12次/min，吸入氧浓度30%~40%，呼气末正压5~12mmHg），以达到肺休息和避免肺泡塌陷的目的[10]。根据动脉及静脉血氧饱和度和动脉血气中氧分压调整ECMO流量和呼吸机参数。
研究[12]报道COVID-19患者呼吸机使用后的气压伤比例并不低，这可能与COVID-19可能的继发性机化性肺炎有关，肺顺应性较差所致，而既往使用ECMO救治的ARDS患者上机后PEEP12mmH2O会显著增加死亡率，所以PEEP的选择仍需权衡。合并气压伤或气胸患者应降低PEEP以避免进一步损伤。
?4ECMO管理ECMO管理较复杂，需要重症医学、呼吸与危重症、体外循环、心血管等多专业多学科协作以达到精细化管理。
4.1监测与评估严密监测患者生命体征、转速与流量是否匹配及ECMO运行状态。定期监测血气、血糖、乳酸水平及抗凝指标，每日监测血常规、血生化、感染指标等实验室检验，定期巡视管路及膜肺是否有血栓形成、置管穿刺点是否有出血或感染征象。密切
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