医脉通导读
暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，王辰院士介绍了一则常见病例，通过分析患者病情情况、影像学、实验室检查结果，强调了临床医生解决临床问题的能力。
病例：女，54岁，农民，1月前（/12/24）间断咳嗽、发热1月。体温最高39℃，无畏寒、寒颤、无乏力盗汗，偶有咳嗽，少痰。无胸痛、胸闷、气短，无咯血。抗感染治疗2周（头孢类抗生素），同时间断口服非甾体类药物，体温降至正常。
2天前（/01/22）再次发热，咳嗽加重，咳少许白痰，伴活动后气短。医院，行胸部CT检查，考虑“CAP”，继续抗感染治疗2天，无好转，在这过程中白细胞不太高，中性粒细胞也并不太高，比正常上限高一点。
在/1/22时，胸部CT淡薄，有点像GGO，/2/7医院，发现影像学一直在改变，实变增大，边界锐度增加。
思考
第一次发热时，考虑为“CAP”，使用抗感染+非甾体药；再次发热时，双肺出现实变影，考“CAP”？但哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗无效。
两次抗感染治疗后，胸部CT出现新发病灶，外周分布为主，跟周围组织界限相对清晰，无坏死或空洞形成。PCT检查阴性。
分析
这一病例是急性，偏亚急性，病初类“感冒”，兼有病情反复，而外周血白细胞略高，中性粒细胞略高，在抗感染过程中，疾病是进展的，CT中又出现反晕征。第一次发病时，我们考虑CAP，用了退热药和抗感染药，不确定是退热药还是抗感染发挥作用。再次发病时，又使用抗感染药，似乎是CAP，但抗感染无效，并且疾病进展，PCT检查阴性。结合这些特点，我们需要考虑机化性肺炎的可能。
鉴别诊断包括：感染性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、弥漫性肺泡出血、机化性肺炎。
那到底是否为机化性肺炎？确诊方法为电子气管镜和经皮肺穿刺活检。
最终诊断
隐源性机化性肺炎（COP）
COP的临床定义
一类原因不明的临床病理综合征。具有以下特征：
▲亚急性流感样症状（病程＜3月）
▲咳嗽、气短，等
▲胸部X线片和/或CT显示多发片状浸润影
▲组织病理类型以肺泡腔内机化为主
COP的影像表现
BALF分析在OP诊断中的作用
▲主要作用：除外其他疾病
▲BOOPBALF细胞分类特点
-淋巴细胞比例：20～40%
-中性粒细胞比例：轻度增高
-嗜酸粒细胞比例轻度
-巨噬细胞呈泡沫样改变
-CD4/CD8通常降低，但不作为诊断标准
COP的推荐治疗
▲标准治疗方法是糖皮质激素。
▲醋酸泼尼松剂量：
-0.5-1.0mg/kg?d(0.75mg/kg?d)
-逐渐减量，每3-4周减量一次
-维持治疗6-12个月，5-10mg/d
COP复发后的治疗
▲复发后仍首选糖皮质激素治疗
▲复发后推荐低剂量糖皮质激素
-低剂量：小于20mg/d(18±6mg/d)
-高剂量：大于20mg/d(40±10mg/d)
▲复发后高剂量糖皮质激素治疗对于病变吸收速度并无显著提高，相反激素相关副作用显著增加。
机化性肺炎
肺组织病理仍是机化性肺炎（OP）诊断的“金标准”：经支气管肺活检，经皮肺穿刺活检多可明确诊断，少数患者需行外科胸腔镜下的肺活检以明确诊断。
机化性肺炎的病理特征
肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病。由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔组织、胶原组成；肉芽组织栓可以延伸到细支气管；成纤维细胞栓子填充邻近肺泡腔；管腔内栓子呈圆形、细长的椭圆形或匍行性生长。
本例患者的随访
根据此病例进行的小结
▲一类原因不明的临床病理综合征
▲TBLB、经皮肺穿刺活检多可诊断、小部分患者需要外科肺活检
▲糖皮质激素是COP主要治疗方法
▲复发是COP治疗过程中的常见问题
▲尚无准确预测COP复发的临床指标
-治疗延后可能与多次复发有关
▲尚无证据支持复发COP患者死亡率增高
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