DH疗法应用于消化性溃疡出血实例
虽然近几十年来医疗技术的发展日新月异，但人口老龄化的加剧使得急性上消化道出血的死亡率仍居高不下。高风险非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）主要采用内镜下止血的治疗方式，传统的治疗方式包括肾上腺素注射、钛夹夹闭和电凝止血。
喷洒止血是一种可用于内镜下止血的新方法，但现有研究主要集中于其单独用于内镜下治疗时的止血效果。为此，来自英国爱丁堡大学的Sinha医师等将内镜下喷洒止血作为传统疗法的辅助治疗方式，并对其用于治疗NVUGIB的效果进行了研究，结果显示该新疗法前景可观，文章在线发表于近期的GIE杂志上。
该研究为回顾性研究，连续纳入使用喷洒止血作为传统疗法的辅助治疗方式进行上消化道出血治疗的20例患者。纳入患者的Forrest分级为Ia或Ib，暴露组研究时间范围为年7月至年6月，对照组研究时间范围为年8月至年7月。
研究的结局指标包括：即时止血率、7天内再出血率、30天内再出血率、30天内死亡率、不良事件以及与喷洒止血相关的操作失败率。
纳入患者的平均年龄为75岁，男女各占50%，Forrest分级为Ia的患者占60%，分级为Ib的患者占40%。此外，患者的平均Rockall评分和Blatchford评分分别为8分和14分，其中有10例患者入院治疗时在进行抗血小板药物治疗。
将喷洒止血作为肾上腺素疗法的辅助治疗（AH）的患者有8例，作为联用肾上腺素与钛夹夹闭或电凝联合疗法的辅助治疗（DH）的患者有12例。患者接受AH疗法的原因包括：病变部位情况复杂、视野不佳以及有穿孔或持续性出血可能；接受DH疗法的原因包括：患处持续性渗血或使用传统双联疗法后仍有出血风险。
在所有病例中，即时止血率达到95%，仅有一例患者在应用DH疗法后效果不佳并需使用胃十二指肠动脉栓塞止血。7天内再出血率为16%，其中应用AH疗法和DH疗法后再出血的患者分别为2例和1例。7天后无再出血病例，故30天内再出血率无改变。
在接受AH疗法的患者中，即时止血率达到%，但7天内再出血率高达25%。在接受DH疗法的患者中，即时止血率为92%，7天内再出血率仅占9%。治疗30天内，共有3例患者死亡，其中与消化道出血相关的死亡仅1例，其余2例死亡原因分别为败血症和吸入性肺炎。
图1A为Forrest分级为Ia级的十二指肠溃疡；B为DH疗法治疗后的十二指肠溃疡
对照组基线特征（年龄、性别、病因等）与实验组相类似，共纳入20例患者。研究结果显示，即时止血率、7天内再出血率和30天内再出血率分别为80%、25%和31%。在4例未达到即时止血效果的患者中，有3例进行了紧急开腹手术处理，1例患者死于持续性出血。
在20例患者中，3例患者因内镜下放置钛夹或电凝止血较困难，仅接受肾上腺素单药治疗。然而，仅接受肾上腺素治疗的患者再出血率高达67%。在17例接受双联治疗（肾上腺素联合钛夹或电凝治疗）的患者中，即时止血率为82%，30天内再出血率为9%。
此前的研究主要集中在喷洒止血单独应用于上消化道出血的有效性，该研究则聚焦于其作为传统疗法的辅助治疗对止血率和再出血率的影响。研究结果显示，相对于传统疗法，将内镜下喷洒止血作为辅助的治疗既可增加即时止血的有效性，也可降低患者的再出血率。
在临床诊疗实践中，NVUGIB主要采用内镜止血，传统治疗可以达到较好的疗效，但在面临病变部位情况复杂、视野不清以及有穿孔可能等情况时疗效一般。然而，喷洒止血作为内镜下止血的新方法，不需要对病变精准定位即可有效的达到止血目的，故将其作为传统治疗的辅助治疗可能具有可观的应用前景。
患者为76岁老年女性，患有心肺疾病，出现消化性溃疡出血2周余。内镜下止血治疗失败后进行了剖腹手术治疗，术后入重症监护室。由于患者持续出血，予行普通胃镜检查，专家团队均认为患者不适合进行二次开腹手术。
患者出血部位位于一较小的线性胃溃疡处，可见裸露血管，病变环周共注射28mL肾上腺素，使用热探头以38J的能量处理血管周围。由于直接处理血管有加剧大出血的风险，故未考虑。此外，由于溃疡基底部呈慢性纤维化，故不考虑使用钛夹。
随后，在内镜下使用喷洒止血治疗，治疗效果佳。第2天对患者行胃左动脉栓塞术，手术成功，患者于2月后出院。
编辑：张跃奇
审稿专家
张福奎，首都医科医院
李耀锋，副主任医师，医院
原文标题：Theuseofhemostaticsprayasanadjuncttotheconventionalhemostaticmeasuresinhigh-risknonvaricealupperGIbleeding(withvideo)
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