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夏天总是那么令人期待
微风轻拂，湖边漫步，等待夕阳落下
余晖倒映，湖面泛着波光
用相机记录下这美好的画面
01
晨读资料
02
精彩发言
放射小白:晨读病例：女性，70岁，风湿性多肌痛病史，右肺见不规则结节，边缘及周围见纤维索条影，考虑OP，药物性肺损伤。
谢加平:右肺上叶外周，近胸膜下结节病灶，侧向融合，边缘清，见平直边，与胸膜平行分布，支气管进入略扩张，周围见多发长索条影，方向肉芽肿性炎症，建议隐球菌荚膜抗原检查，肿瘤不支持，经皮肺穿刺病理检查！
红日初升:胸膜下结块，平行胸膜，收缩力较强，肉芽肿样边缘，考虑炎性，小卫星灶、似有凝固性坏死，隐球＞op
小兜:晨读，女，70岁，风湿性多肌痛病史一年，半月前体检发现肺部阴影，无症状，口服药物治疗。现片示：右肺胸膜下条形实变影，局部层面似见多结节融合，周边伴条索影。下方近叶间胸膜处斑片状实变影伴条索影，宽基底与胸膜相连。综合考虑为炎性病变，隐球菌或OP可能
宇宙:右肺上叶胸膜下结节，多结节融合，长轴平行胸膜，边缘模糊，周围长索条，胸膜牵拉，近端支气管充气扩张，考虑隐球菌，鉴别OP
看图说话:右肺上叶外胸膜下结节，边缘清，密度均匀，边缘长索条，支气管壁增厚，进入略扩张，胸膜牵拉，考虑机化性肺炎，隐球。
玫:晨读：右肺上叶胸膜下软组织密度影，边缘模糊，周围见条索影及少许磨玻璃影，轻度胸膜牵拉，考虑炎性病变。
金豆(刘权威):右肺上叶胸膜下团块，支气管充气征，边缘纤维索条，磨玻璃，OP。
黄棘:右肺上叶近胸膜下病灶，多个融合，边缘清，与胸膜平行分布，支气管进入后堵塞，周围见多发长索条影，考虑隐球菌
果哣.:右肺上叶靠近胸膜结节影，平直为主，边缘清晰，支气管进入后截断，有扩张，考虑炎性隐球菌可能
丽:晨读，老年女性，右肺上叶不规则病灶，边缘多发长索条，支气管穿行达病灶远端，常规抗炎无明显吸收，考虑炎性病变，隐球菌可能大
衡妈:老年女性，右肺上叶沿胸膜下不规则实性病灶，长轴平行于胸膜，有结节融合感，边缘部分彭隆部分平直，周围可见数条纤维灶影，病灶内可见充气支气管征未达远端，首诊考虑慢性炎性肉芽肿，隐球菌？机化性肺炎？建议增强扫描及ct下穿刺活检。
放射线(王秀仙):右肺上叶胸膜下结节样影，边缘平直收缩，胸膜牵拉，支气管进入病灶并扩张，部分支气管进入后阻塞，长轴平行于胸膜，周围可见片状及条索状影，隐球？机化性肺炎？
张延军:病变与胸膜平行，近端见气管进入，口服激素治疗史考虑隐球菌感染伴OP样改变
流心明智:
晨读：女，70，未诉症状。风湿性多肌痛病史，口服强的松等药物治疗。胸部CT：右肺上叶多发不规则斑片影，沿支气管分布，部分病灶侧向融合、平行于胸膜，边缘平直内收为主、部分彭隆，周围模糊晕、可见数条纤维灶影，胸膜牵拉，病灶内可见充气支气管征、管腔不畅，考虑慢性炎症，PC？OP？鉴别腺Ca、SCLC等。
瑞欣(刑瑞欣):晨读，老年女性，右肺上叶不规则高密度影，可见胸膜牵拉，边缘光滑平直，与胸膜平行，周围条状影，可见支气管充气征，有风湿病史，考虑机化性炎症，鉴别隐球菌，腺癌
良孑:右肺胸膜下多发结节，长轴与胸膜平行，部分病灶有多结节融合，可见近端支气管充气征，有晕征及晕中软毛刺，长期口服激素病史，抗炎效果欠佳。病灶形态单一，无播散性树芽，结节内无支气管穿行，单侧发病，收缩力差，可排除TB，OP及淋巴瘤，综和考虑支持隐球菌
尘缘:典型的隐球机化期改变
03
南大分析
南边:这个病例大方向没问题，炎性。目前大家都是考虑：隐球菌病、OP，其实这两个结论有重叠，而且这个病例很值得讨论，可惜，估计没有证实。影像特点：病灶长轴与胸膜平行，侧向融合特点明显，符合隐球菌病，问题是目前的状态，边缘收缩明显
内部支气管扩张，周围少量GGO，而且病灶离开了胸膜，附近长索条影，支持机化的改变
问题是：需要抗真菌？还是按OP治疗？我个人认为这阶段的改变目前不是病原菌引起的，而是炎性反应后期修复的改变，应该抗OP为主
尘缘:先抗隐球，如果还有机化没改变，再激素
南边:我见过几例，有些是开始误诊，一直单纯抗炎，每次穿刺都是OP，影像上就是隐球的表现，很典型，确实没抗真菌。我看结核也有类似的问题，有一些病号就是以OP为主阶段，我都怀疑，类郝氏反应其实就是机化导致的，不是病原菌直接导致的。我个人观点：SOP
尘缘:这种要看隐球荚膜抗原和Ngs检查结果，如果明确有隐球存在，要么抗真菌，要么不治疗，也肯定不敢直接激素抗机化，否则，出了问题就自找麻烦
南边:目前都认为各种病因所致后期的机化改变，我想结核、隐球菌等特殊感染都可以，后来都是抗机化，只是没查到病原菌而已，而不是针对性抗病原菌，这阶段我认为病原菌是被身体本身的免疫系统压制住，或者消灭了，只是后期的炎性反应所致的副作用导致的临床症状，影像表现其实很大一部分的隐球菌都误诊或者漏诊了，反正都好了。
04
病例结果
05
隐球菌肺炎诊断要点
1、宿主：生活及工作环境中有无鸽子及鸟禽接触史，有无免疫缺陷背景（艾滋、化疗、器官移植、激素及免疫抑制剂使用史）。2、类型：常见有孤立肉芽肿型、肺炎实变型、混合型（多发结节/实变/空洞）、弥漫粟粒/间质型。免疫正常宿主多表现为孤立肉芽肿型，也可以表现为肺炎实变型或混合型。免疫缺陷宿主则容易肺内播散形成多发（结节、实变、空洞）或弥漫粟粒/间质型，可累及中枢系统并发隐球菌脑炎。3、症状：免疫正常宿主发病率越来越高，临床表现各异，大部分患者感染隐球菌无明显呼吸道症状或症状轻微，少部分表现为急性下呼吸道感染症状，免疫缺陷患者则可能表现为重症肺炎伴呼吸衰竭。4、实验室：血象一般正常，少数可出现白细胞升高；G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异）常提示诊断。5、分布：隐球菌肺炎是肺泡性炎症，病灶分布多位于胸膜下，可紧贴胸膜，也可与胸膜邻近，病灶长轴与胸膜平行。（划重点，分布特点非常重要，因为隐球菌如果没有荚膜，会被巨噬细胞吞噬，在人体内是无法生存。隐球菌孢子吸入后，要有高浓度的CO2的条件下，才能形成荚膜，所以肺泡内、胸膜下多见）6、支气管和血管：支气管通畅或进入后堵塞，增强可见血管造影征或血管影消失。7、强化：增强强化程度各异，从轻度到中度强化均可。明显/显著强化相对少见。8、晕征：病变早期可出现磨玻璃晕征，为周围炎性渗出或肺间质受累。9、坏死：可无坏死，也可凝固性坏死，出现空洞，空洞可规则光整呈类圆形，也可以为不规则厚壁，或出现“鬼脸征”。10、“葫芦兄弟”：邻近胸膜多发结节，形态接近，排列呈长串状。11、收缩力：可以较弱，也可以较明显伴有胸膜牵拉。12、少见征象：少见胸水、树芽征、液化坏死、明显钙化、空气新月征、腺泡结节。编辑：蔡笑燕
审核：雷凤徐晓清茶
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