患者男，21岁，普通农民，既往体健。
Step1
主诉：咳嗽伴发热2天
病史：2天前自述着凉感冒后出现咳嗽，干咳为主，少量黄白痰，发热39℃左右，伴有头痛、肌肉酸痛，咳嗽时胸痛。无喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛，无呕吐腹泻，无心悸腹痛等不适。
查体：无特殊阳性体征。
诊治：当地小诊所村医、乡镇医生考虑上感、肺炎，先后予感冒冲剂、板蓝根、阿莫西林、氨曲南治疗（具体检查、治疗不详）。
间断不规律治疗1月，效果不佳，仍咳嗽、咳痰，体温最高40℃，畏寒，偶有寒战。医院。
Step2
血常规：WBC8.8×/L，N73.6%，Hbg/L，PLT×/L。
肝功能TBil：39.2μmol/L，DBil：20.0μmol/L，ALT：U/L，Alb：30g/L。
肾功能Cr：88μmol/L，BUN：6.51mmol/L。
心肌酶谱CK：u/L，CKMB:73μg/L；LDH2u/L。
尿便常规基本正常。
ECG：窦性心动过速。
肺炎衣原体抗体1：40，冷凝集实验1：64。
肺炎支原体检查阴性。
军团菌抗原检查阴性。
PPD、结核抗体阴性。
胸部CT：少许条索影，基本正常（见片子）
初步考虑：衣原体肺炎、病毒性肺炎、心肌炎、药物性肝损。
给予抗菌（头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素+左氧氟沙星），抗病毒（利巴韦林），激素（甲强龙40mgqd），其他的保肝支持治疗20余天仍无好转，并逐渐出现低氧，不吸氧指氧90%~95%。
医院。
Step3
HIV检查阴性。
腹部B超：肝稍大，回声增粗
UCG：左室腱索赘生物16*13mm
胸部CT：双肺多个小结节性病变（见片子）
结节穿刺活检：纤维素样物
CTPA：阴性
考虑诊断：感染性心内膜炎，机化性肺炎
反复血培养6次均阴性，给予美罗西林+依替米星治疗3周仍无疗效，且病情逐渐加重，每日Tmax38-41℃左右。
遂建议医院行心外科手术治疗。
Step4
复查UCG：赘生物20*11mm，较前稍增大。
体温持续在40℃以上。
肝功能TBil：59.2μmol/L，DBil：35.0μmol/L，ALT：U/L，Alb：28g/L。
肾功能Cr：μmol/L，BUN：8.51mmol/L
因患者一般状况迅速恶化，医院诊治，遂转我院，就诊急诊科。
Step5
BP/88mmHg，Pbpm，R30bpm，T39.5℃，SpO%（储氧面罩15L/min）
患者神清，急性重病面容。全身皮肤未见皮疹，未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，心前区3级杂音。无颈静脉怒张，无下肢肿。颈软无抵抗。
仍考虑感染性心内膜炎。病情危重，来诊后即予三小时共三组血培养后开始抗生素治疗。选用万古霉素1.0q12h+阿米卡星0.4qd，2天后将阿米卡星换成泰能0.5q6h。余支持对症治疗。心外科会诊考虑患者感染急性期，病情危重，建议抗感染治疗。
患者病情无改善，仍进展恶化迅速。3天后因氧合不能维持行气管插管和机械通气，FiO%+PEEP10cmH2O可维持指氧93%左右。
Step6
血培养结果回报均阴性。
经气管插管吸痰涂片检查阴性。
复查胸片：双肺多发渗出影。
请会诊，不除外病毒感染，加用抗病毒阿昔洛韦和IvIg治疗；不除外PCP感染，加用磺胺和激素治疗；加用卡泊芬净覆盖真菌。同时，继续完善各种细菌真菌感染项目检查、继续完善各种免疫学筛查、继续寻找各种肿瘤证据、继续完善结核项目检查、完善立克次体筛查。继续进行抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗，进行全身各脏器功能支持。
患者病情无好转，逐渐出现肝肾功能不全加重、血流动力学紊乱。7天后因呼吸机无法维持氧合加用ECMO治疗。
Step7
全面筛查中，Q热立克次体I相和II相抗原IgG抗体回报均阳性。
考虑患者Q热诊断可能性大，加用多西环素0.1bid治疗。3天后体温降至正常，血流动力学好转。4天后停用ECMO，1周后脱机拔管。再1周后转感染科病房继续口服药治疗，观察病情变化。20天后出院返家。
End
Tips：经验和教训内科学统编教材指出：标准血培养阴性的感染性心内膜炎最常见的疾病是真菌、Q热立克次体和鹦鹉热衣原体。
热病也指出：天然瓣膜的感染性心内膜炎当血培养阴性时，第一位病原是Q热立克次体，占48%。
对于IE患者，标准血培养阴性且抗细菌治疗无效时，即应首先考虑有Q热的可能，无法做Q热化验检查的情况下可以进行诊断性多西环素治疗，0.1gbid，3~5天体温下降即可诊断。
赞赏
长按北京白癜风治的好的医院哪家白癜风能治愈
转载请注明地址:http://www.jhmqm.com/zjjs/7174.html
