好多天没有和大家一起学习呼吸治疗的相关知识了，因为小编最近被气管炎所困扰，发热，咳嗽挂了三天水，终于可以勉强坐在电脑前，和大家一起学习了。医院举办的“好护士”评选，看题练操作什么的，医院的，很明白“比武”操作嘛，一定要有板有眼，大方得体，每次参加此类活动小编总觉得浑身不自在。小编最近还开始学习急重症床旁超声的基础知识，希望有个懂超声的老师能指点迷津，让小编能得心应手的应付一些急诊常用的超声技术。小编这两天总在感叹“Howtimefly”，废话不多讲了，还是言归正传，一起来看一下呼吸机相关性肺炎及其非药物预防吧。
我们结合中华内科杂志年6月发表的“呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南”来学习。大致为一下几个大的方面：呼吸机相关肺炎的定义与流行病学；呼吸机相关肺炎的诊断标准；呼吸机相关肺炎的发病机制；呼吸机相关肺炎的预防措施。
呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumnoia，VAP），是指经气管插管或气管切开行机械通气48小时后，或撤机拔管48小时内，发生的新的肺实质感染。VAP是常见的院内获得性感染，在国内ICU发病率4.7～55.8%，病死率19.4～51.6%，发病率和病死率基本与国外持平，病原菌为多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%，归因病亡率20～30%。VAP的发生可延长机械通气、入住ICU和总住院时间，增加医疗费用。
我们在诊断VAP时可参考胸部影像学资料，胸部影像学可见新发或进展性的浸润影，这些是VAP在影像学的常见表现。再有就是如同时满足下述至少两项则可以考虑诊断VAP：体温＞38℃或＜36℃；外周白细胞计数＞10×/L或＜4×/L；气管支气管内出现脓性分泌物（需除外肺水肿，ARDS，肺结核，肺栓塞等疾病）。
对于VAP我们还会留取病原学证据，细菌培养部分盲法保护性标本刷（PSB）和盲法支气管肺泡灌洗（BAL）的结果准确性大于经人工气道吸引分泌物（ETA）。细菌涂片则可鉴别革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌感染，≧2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准。感染生物标志物中CRP感染性疾病诊断的特异性较低，PCT敏感度低，但在疾病治疗中监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期。CPIS评分≧5分的机械通气患者常常提示VAP的存在。下图为CPIS评分表格。
呼吸机相关肺炎的发病原因主要有：气道防御机制的受损；上呼吸道和胃肠内定植菌误吸入下气道；呼吸机管道的污染；医务人员手的媒介传播；抗酸剂的滥用；胃十二指肠定植菌逆行位移；机体免疫力下降等。下面我们就来一起学习一下VAP的非药物预防策略。
VAP非药物预防主要体现在操作相关预防、机械相关预防和集束化方案三方面。其中操作相关预防在指南中提到的大概如下图中所示。
气管插管路径：气管插管的路径可分为经口气管插管和经鼻气管插管两种，抛开舒适度，管径大小的差异，气道阻力不同等。有RCT指出，经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率，另一项RCT指出，鼻窦炎的干预治疗可降低VAP发生率。
声门下滞留物的吸引：又称气囊上滞留物引流，上气道分泌物聚积于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此建立人工气道的患者应行持续或间断声门下分泌物吸引，也可以用气流冲击法来清除分泌物。
气管切开的时机：有多项RCT和Meta分析提示，与晚期（MV
＞13d）气管切开相比，早期（MV＜8d）行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。
动力床的应用：动力床目前虽对比人工为机械通气患者翻身可降低VAP的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其在临床中的应用。
机械通气患者应抬高床头30～45度，以降低VAP的发病率，有研究指出多数患者不能耐受持续抬高床头至45度，也有小样本研究表示，抬高床头25度对比45度VAP的发生率无明显差异。（小编在和老师监测一个肥胖患者不同体位食道压变化时发现，可能30～40度的抬高床头是肥胖患者腹腔压力对胸腔压力影响最小的）
俯卧位通气：早期RCT指出，俯卧位通气对于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的患者，可在一定程度上降低VAP的发病率。但近年RCT和Meta分析指出，俯卧位与仰卧位相比，不能降低VAP发生率。
肠内营养：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率，经鼻肠管进行营养支持较鼻胃管的呕吐率降低。
气管内导管套囊的压力：持续监测气管内导管套囊的压力与间断监测和不监测相比，VAP发生率有所降低。持续合理的气管内导管套囊压力不仅可以减少VAP的发生率，并可以减少因套囊压力过大造成的气管损伤。
控制外源性感染：导致VAP的常见致病菌，如肺克、鲍曼、金葡等在ICU内普遍存在。医护人员的手部经常受到污染，存在一过性的细菌定植，接触患者后容易引起细菌的交叉传播，因此，应严格手卫生及保护性隔离可在一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。
口腔卫生：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率，临床上可根据患者口腔情况每日行2～6次口腔护理。
呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）：被认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。一般对于不明原因的发热（＞38℃）；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本结果呈阳性；插管48小时后，常规X线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影，提示VAT。有RCT指出治疗VAT可有效降低VAP的发病率。
早期康复治疗：早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，对ICU患者肌力的恢复有作用，可使胃肠运动提前恢复，可能对VAP的发病率有所影响，但对ICU留治时间及病死率无明显影响。
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