重症肺炎患者治疗好转不明显应该怎么考虑呢，本文带你粗浅了解一下。
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
面对一个咳嗽、咳痰、呼吸困难的患者，很多时候我们的诊断是肺炎，甚至是重症肺炎，一旦诊断重症肺炎，在留取了痰标本、血标本之后就应该开始经验性抗生素治疗，原则上是尽早、迅速给予抗生素，一般住院2h内，住ICU1h内就开始抗感染治疗，但现实往往有很多制约因素。给予治疗后，就要开始寻思：我们的治疗是否有效？治疗反应通常在3-5天内就可以见到，包括呼吸道症状、发热、氧合情况、血象等改善。值得指出的是：胸片不适合作为早起的疗效评价，因为胸片的好转往往需要更长的时间。
如果治疗有效，即使痰培养出对已用抗生素耐药的细菌我们也无需更改方案，而如果治疗无效（或恶化），我们就要开始反问自己了。
一、诊断错误了吗？
重症肺炎的诊断标志目前不是非常统一，但大体上类似。我们首先要确定肺炎的诊断，然后再确定是否重症肺炎。而一般情况下我们所说的肺炎是不包括肺结核等特殊病原体的，所以重症肺炎也要与肺结核鉴别。甚至患者可能根本就不是感染性疾病。
1、充血性心力衰竭：对于有基础心脏病（比如冠心病）的患者，其心力衰竭往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发，最常见是呼吸道感染（比如肺炎）。急性心衰患者往往有呼吸困难、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽（不总是有典型的粉红色泡沫痰），听诊双肺满布干、湿罗音，此时可能有发热、血象高（肺炎所致），查血气氧合也差，胸片也有所异常，这时候患者的主要矛盾是肺炎，还是心衰呢？如果抗感染治疗效果欠佳，要及时考虑到有合并心衰可能，同时给予抗心衰处理（包括利尿、扩血管、必要时强心等），如果病情重，可考虑机械通气（对重症肺炎或心衰都有帮助）。
2、肺栓塞：肺栓塞不是罕见病，这点必须充分认识。但由于肺栓塞的症状缺乏特异性，检出率偏低，临床上误诊、漏诊现象严重。常与肺栓塞混淆的疾病包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、脑血管意外等等，还有就是肺炎。肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛，甚至是发热，顽固低氧血症，这些都可能被诊断为肺炎（或重症肺炎）。我们在诊断肺炎（重症肺炎）之前就应该有意识地去排除肺栓塞，特别是当抗感染治疗无效时就更应该重新评估，胸部CT可能是需要做的。
3、急性呼吸窘迫综合征：ARDS,重症肺炎患者可以并发ARDS,临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变，此时不要单纯想着是肺炎加重了，还要考虑是否并发了ARDS.而ARDS本身诊断也不是特异的（年柏林定义），必须排除大面积肺不张、心源性肺水肿、弥漫性肺泡出血等。因为ARDS本身是一种急性呼吸衰竭，所以其治疗原则跟一般的呼吸衰竭治疗相似：治疗原发病、氧疗、机械通气、液体平衡调节等，如果是肺炎所致的ARDS,治疗原发病就是抗感染治疗。一旦明确ARDS,治疗就更应该谨慎和积极。
除此之外，诊断还可能是其他疾病，比如放射性肺炎、药物引起的肺部反应、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）等。
二、诊断没错的话，又怎么考虑
如果经过重新评估，患者诊断没错，还是重症肺炎。那为什么治疗效果不好呢？要考虑以下几个问题。
1、抗菌药物的种类和剂量是否合适，不同抗生素有不同的抗菌谱，如果患者有铜绿假单胞菌感染可能，而我们使用的抗生素未能覆盖它，就可能无功而返。此外，剂量是否足够，对于严重的肺部感染而言，有时候抗生素的剂量可能需要加大，比如亚胺培南西司他丁，对大多数感染的治疗推荐剂量是每天1-2g（分3-4次静滴），但对不敏感的病原菌所致的感染，可用到每天4g.还有，必须要考虑原研药和仿制药的区别，不是所有的牛奶都叫特仑苏，也不是所有的亚胺培南都叫泰能。另外，还要注意有隔离感染灶（比如脓胸）可能。
2、耐药菌，应考虑耐药菌引起感染的可能，而且还要根据患者的免疫功能和流行病学考虑多种其他致病菌可能，比如结核分枝杆菌、真菌、病毒等，由于需要住ICU的重症肺炎最重要的致病菌是军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等，所以初始治疗覆盖军团菌很重要。
3、全身情况有无考虑到，患者其他脏器功能是否在许可范围，人体是一个整体，要平衡各个器官的功能，不能把肺单列出来。如果其他脏器垮掉了，肺脏也不会幸免。
临床问题远比上述简单总结要复杂的多，笔者也马不停蹄在努力学习。
参考文献
1、协和呼吸病学。第二版
2、俞森洋。呼吸危重病学
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