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导读
肺癌放疗联合免疫靶向治疗思考之
——免疫性肺炎的诊疗思考
在免疫治疗与放疗相结合的时候，医生最担心的是放射性肺炎与免疫性肺炎的叠加，是严重不良反应的处理。今天，我们一起梳理免疫性肺炎的诊疗要点。
免疫性肺炎的临床症状缺乏特征性，所以鉴别诊断尤为重要。影像学特征是通常下叶受累程度要比上叶严重，多位多灶分布，以磨玻璃样结节多见。免疫检查点抑制剂导致的免疫性肺炎发生时间从0.59-24.87个月都有可能，中位时间约7个月。免疫性肺炎发生的时间距离免疫治疗开始时间的长短，与免疫治疗重启后再次出现免疫性肺炎相关。回顾性研究显示，免疫性肺炎的发生率与PD-1抑制剂的剂量无关，胸部根治性放疗比姑息性放疗会增加免疫性肺炎的发生率。
为了降低免疫性肺炎的发生，基线水平的检查尤为重要，各项指南中都列举了基线时与治疗中需要检测的良母，推荐在COPD、间质性肺病、结节病和肺纤维化患者治疗前做肺功能检查和6分钟步行试验。临床上常用的激素包括地塞米松、泼尼松、甲基波尼松龙和氢化可的松。各种激素的特点不同，选择时必须根据患者的情况选择而不是简单的等剂量换算。当严重的免疫性肺炎，激素治疗48-72小时无效时，需要加上其他药物，可能包括英夫利昔单抗、麦考酚酯、免疫球蛋白、托珠单抗、环磷酰胺、美罗华等。有研究提示，未来处理免疫性损伤也应当以及免疫病理类型来指导。
（张莉）
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