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导读：
儿童坏死性肺炎(NP)有其独特的发病机制与临床特点，虽症状较重，但预后较好。常见病原体为肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)和肺炎支原体(MP)。今天王颖硕教授与大家分享临床上一例儿童NP病例，并结合病例讲解NP的诊断、治疗及预后等相关内容。
本期主讲嘉宾介绍：
病例介绍1病史
12月30日，患者以主诉“咳嗽胸痛3天，发热咳血2天“入院。3天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，渐加重，白色泡沫样痰及阵发性左侧胸痛，可自行缓解。2天前发热，体温最高38.2℃，口服“退热药”后体温降至正常，数小时后复升至38℃左右，咯血，痰中带暗红色血，每次约5-10ml。胸闷，不能平卧，腹痛以脐周部钝痛为主。无午后低热等。医院诊为“急性支气管肺炎”，予“阿奇霉素”静滴1天，无好转，来我院，门诊诊为“肺炎”，予“鼻导管吸氧，罗氏芬静滴”等，体温仍波动，伴胸痛胸闷。以“肺炎，胸膜炎”收入院。
2查体及辅助检查
主要阳性体征：气促、不能平卧、明显三凹征、左肺呼吸音低。
外院胸片示左下肺胸腔积液；门诊血常规：WBC12.89′/L，中性为主；CRP＞mg/L；胸部CT示左侧胸腔积液。
3入院诊断
急性重症肺炎
左侧胸膜炎
脓毒症
4会诊意见
胸部CT示左主支气管有阻塞性改变。首先考虑其为感染性病变，左侧肺叶和胸腔积液。肺部阻塞性改变考虑为痰栓引起。根据病史判断可能为阳性菌感染。
5治疗
抗生素选用美平(12.30-1.9)、哌拉西林他唑巴坦(1.9-1.20)、希舒美(12.30-1.2)、稳可信(12.30-1.20）。
6转归
患者体温迅速下降至38℃左右，持续2周后降至正常；入院时面罩吸氧，第3天改鼻导管吸氧，2周后脱离吸氧；影像学逐步恢复；入院3周后出院。
7各项检查结果
血常规
白细胞数逐渐降低至正常；CRP急剧下降；PCT提示感染控制良好。
病原学
胸水常规：细菌感染，细胞数高，以多核细胞表现为主
胸水生化常规：细菌感染表现
胸水培养：MRSA，苯唑西林、克林霉素-耐药，利奈唑胺、万古霉素-敏感
纤支镜肺泡灌洗液检查为阴性，培养结果：MRSA，耐药、敏感性与胸水结果相同纤支镜检查：肺泡灌洗前肺左下叶大量痰栓，灌洗后气道完全打开。
影像学表现
12月30日：CT示肺左下叶胸腔积液，左下叶实变改变伴胸腔积液，左肺气道不畅，胸片示肺左下肺炎与胸膜炎
1月5日：CT示左下叶有实变、坏死和空腔的形成
1月20日：复查CT，坏死灶明显减少、胸腔积液消失，主要为炎症性改变
2月13日：胸片示肺部左下轻微炎症性改变，胸膜增厚
3月13日：复查CT，坏死灶消失，轻微纤维化改变
儿童坏死性肺炎特点1NP特点
NP除炎症浸润外伴结构改变、坏死空洞和坏疽的形成，以为多发性小空洞为主。近年来由于耐药菌株盛行，NP发生率逐渐升高，且女性患者为主。
2NP病因
感染病因中，NP病原体主要为细菌、病毒与真菌。
细菌为感染的主要原因，常见病原体为MP，其次为SP及SA；革兰氏阴性杆菌与结核及结核分枝杆菌好发于自身免疫功能缺陷儿童患者。病毒通常为NP诱因而非主要因素，其他病原体也可引起NP表现。
非感染中吸入因素最常见，其他还包括免疫缺陷，血管炎性改变等。
3NP主要病原体与发病机制
SP病理多表现为肺泡内大量炎性细胞浸润，肺泡毛细血管炎症及血栓形成，其致病机制可能是机体的过度炎症反应所致。
SA为NP主要病原之一，其发病机制主要是通过杀白细胞素(PVL)发挥作用。PVL对肺组织的作用主要通过破坏中性粒细胞，使其内部酶大量释放，导致组织溶解和破坏。引起NP的SA大多为CA-MRSA，而CA-MRSA主要来源于社区、既往身体健康的患者，缺乏院内感染的依据。美国分离率为9%~20%，国内分离率约为40%~50%。
MP是最常见的病原体，主要引起血管炎改变，导致血栓形成，是MP引起肺外并发症的主要机制，也是目前认为引起NP的最为重要的原因之一。近几年MP致肺炎的报道逐渐增多，临床症状无特异性，需借助影像学确诊。
4NP并发症
包括胸腔积液、肺大泡、支气管胸膜瘘、气胸。
5NP影像学
肺实变发展为坏死在影像学中分肺实变期、空洞形成期及空洞融合期三个阶段。影像学检查是最重要的诊断方法，CT检查有助于区别NP与肺脓肿；B超为新的检查方式；胸片可发现大空洞，但空洞小且位置遮挡则不易看清。
6NP诊断
主要借助影像学检查，暂无统一标准。
主要与大叶性肺炎、先天性肺囊性病、肺脓肿、干酪性肺炎及韦格纳肉芽肿进行区分。NP早期通常表现为单纯的大叶性肺炎，但临床表现与预后远差于大叶性肺炎。先天性肺囊性病患者病情通常较轻，临床表现与影像学不一致，疾病恢复后囊腔不能得到好转。肺脓肿主要为影像学鉴别。结核引起干酪性肺炎主要为病原学检查。韦格纳肉芽肿需借助血清检查。
7治疗
内科治疗中抗生素应用如病例介绍，患者为CA-MRSA感染，选用稳可信进行全程治疗，获得很好的临床效果。NP发病机制中可能与机体过度免疫反应有关，可使用糖皮质激素治疗。纤支镜灌洗临床疗效较好。内科介入治疗中包括胸腔穿刺与引流。
外科治疗主要为胸腔镜检查。胸腔镜介入主要在两个时期。疾病早期患者有严重气胸及病情进展，内科治疗无法恢复，需胸腔镜；恢复期患者明显有胸膜增厚，引起肺萎陷等改变，需胸腔镜清除。
8NP预后
成人NP预后相对较差，儿童一般预后较好，无明显并发症或后遗症，但恢复时间较长，特别是影像学的改变会更长。若合并病毒尤其是流感病毒感染则预后较差。并发气胸患者较危险，需进行强烈的干预。影像学恢复较临床慢。
小结：
儿童NP与成人NP相比有其独特的发病机制与临床特点，虽然临床较重，但预后较好；常见病原体为SP、SA和MP；治疗中采用敏感抗生素为核心的综合治疗，尤其患者为MRSA感染时，稳可信的应用尤为重要。
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