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重症新冠肺炎的中医药治疗
------兼论新冠肺炎的经方标准化诊疗方案
年2月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。年月2日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“新型冠状病毒（-nCoV）”。简称新冠肺炎。目前新冠肺炎重症的治疗，依然是工作中的重点。随着对新冠肺炎的不断深入认识，综合当今五运六气学术界的各家分析和认识，及临床经方家的临床反馈。草撰本文，以备重症急用。兼论新冠肺炎的经方标准化诊疗方案。
金元四大家之首的刘完素先生曾说：“识病之法，以其病气，归于五运六气之化，明可见亦”。可见五运六气是诊断疾病，分析病机，决定治疗方案的重要手段。根据本次疫情相关年份的五运六气特点及本次新型冠状病毒(-nCoV)感染的肺炎的症状表现，本团队认为新型冠状病毒感染的肺炎疫情系由于非时之暖造成的时行温厉（六气致厉）和三年化疫造成的水疫（五运致疫）共同造就的。具体详见另一篇论文：论温厉和疫疠之区别兼谈新冠肺炎的运气学分析。在此不再赘述。本文重点试论新冠肺炎的临床分期和经方诊疗标准化方案。
新冠肺炎的运气学简述：己亥年，土运不及，灾5宫，民病脾胃虚弱，终之气上又临天火少阳相火加临，重增其虚。黄帝内经说：“盖无虚，故邪不能独伤人。”此是一因；土不及则水邪无能制，水邪乘王冬之机反侮，肆虐直中脏腑，依次传变而症状不一，此是二因。此两者分述如下：
一、温厉致病期（针对六气致厉）：
如果用两个字表示六气致厉的运气学病机，则为：
天气：火客邪
地气：土病位
这种运气格局有两种解读方式：
第一种解读方式：火为温为热，火邪致病，病人会有发热的表现。但是火邪加临于土脏之上，则为虚邪。如难经云：从后方来，是谓虚邪。病机为：母虚及子即心虚及脾。病人虽然有发热，但是整体身体呈现一种虚弱之相，而非壮热。类似：身热不扬的描述。土为中焦，主脾胃，主肌肉四肢。所以患者会有乏力，易疲劳等表现。部分医家也提示本次疫情要注意脾胃功能的强化；重视中焦，补益中气在治疗上的重要性。平素脾胃功能强大的人，不易发病。这也诠释了为什么有些患者，长期携带新冠状病毒，而不发病的原因。
未病之际，宜服理中汤等壮土之剂。
第二种解读方式:上火为温，下土为湿，是谓湿温。易感人群是平素湿气较重，痰湿体质的人。
据伤寒杂病论记载：“病温，其人素有湿，发热唇焦，下利，腹中热痛，脉大而数，名曰湿温”根据首批香港首批疫情考察团的说明，发病患者体格胖大者，占相当比例。
疾病初期宜服用猪苓加黄连丹皮汤加减。
猪苓加黄连牡丹汤方
猪苓一两茯苓一两阿胶一两泽泻一两滑石一两黄连一两牡丹一两。
右七味，以水四升，先煮六味，取二升，去滓，纳胶烊消，分温再服。
二、水疫致病期（针对五运致疫）：
黄帝内经素问遗篇刺法论记载：“黄帝曰∶余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”五疫是金木水火土五种疫病的称谓。它是基于十天干对于天运的影响。如：甲己土运，乙庚金运等。五疫的产生虽然与司天在泉之气（地支）的异常影响相关，但是它主要作用靶点还是五运（天干系统），其对应的是人体的脏腑系统。所以，五疫是五运的升降异常引发的，其对机体的影响是直入脏腑，不走三阴三阳十二经络。水疫是黄帝内经所言五疫之一。在中医理论中，木为风；火为温或者热；土为湿；金在燥；水为寒。是故，也有人称水疫为寒疫；在中医理论中，由于肾主水，《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液。”所以水邪在难经中被称作肾邪。如陶弘景在其著作述茯苓的功效时说：伐肾邪。肾在五行属水，为阴中之阴，通于冬气，在冬季最旺，当令；在体合骨，开窍于耳，司二阴，其华在发，在液为唾；肾舍志，在情志为恐。肾主液，水疫会引发以水液代谢异常为表现的一系列临床表现，如全身组织器官的水肿，细胞肿胀；包括肾积水等。肾主骨，肾主髓，脑为髓之海。水邪致病也可以引起全身骨节及脑组织的水肿等。水邪作为客邪，随着病情的发展，依照一定的规律传变，其加临在不同的脏器，会引起不同的症状，其先后次第，临床表现及治疗分述如下：
寒邪侵入人体，首先侵犯肾脏。如伤寒杂病论言：“寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛；若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著，可不慎欤!”
其在人体的传变规律是：寒邪首袭肾；若失治则寒邪由肾传至脾；若失治则由脾传至肝；若失治则由肝传至心，传至心则病情较重；若失治则由心传至肺，此期寒邪由心传至肺，则病情进入危重期，这在黄帝内经中被描绘为：“死不治”。在黄帝内经气厥论中这样记载：“黄帝问曰:五脏六腑，寒热相移者何?岐伯曰:肾移寒于肝，（此处结合上下文应该为：肾移寒于脾）……脾移寒于肝……肝移寒于心，狂隔中。心移寒于肺……死不治……”
、寒邪袭肾的临床表现和中医药及针灸治疗方案：
寒邪为客邪在上，在外，在阳位，五行属性是水；肾为病位主骨，在下，在内，在阴位，五行属性也是水。这在难经五邪致病学说中属于正邪致病。
此期的临床表现主要有：难经云：肾主液，自入为唾。此期可能会出现唾液分泌异常。畏寒，浑身骨头关节疼（寒邪为客，肾主骨故），这也解释了为什么武汉病人，在疾病初期有较多患者会有畏寒的表现。这种畏寒的表现为冷到骨头里，有的伴有麻木不仁的表现，类似表浅感觉减退。有的会有腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项痛，或者后背脖子颈项拘紧，偶有眩晕。
此期的脉象是：脉沉而迟。
此期的针灸处方是：取穴涌泉、昆仑。视有血者，刺血。（摘自黄帝内经五邪论。下同）
此期的经方治疗是：桂枝加葛根汤（选用要点：便秘，颈肩不适）或者甘草干姜茯苓白术汤（两腘痛，腹泻，腰疼，为主）。
桂枝加葛根汤方
桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）葛根四两。
右六味，先以水七升，煮葛根去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，不须啜粥，余如桂枝将息及禁忌法。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草二两（炙）白术二两干姜四两茯苓四两。
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2、寒邪袭脾的临床表现和中医药治疗方案：
寒邪为客邪在上，在外，在阳位，五行属性是水；脾为病位主肌肉，在下，在内，在阴位，五行属性也是土。这在难经五邪致病学说中属于微邪致病。
此期的临床表现主要有：难经云：肾主液，入脾为涎。此期可能会出现流口水等。脾主肌肉四肢故，肌肉酸疼。这也解释了为什么武汉病人，在疾病初期有较多患者会有乏力的表现。脾主腹故，会出现腹满肠鸣，食不化，飧泄，甚则足痿不收，其著也，则髀枢强痛，（黄帝内经八邪学说：脾有邪，留之于两髀）不能屈伸，
此期的脉象是：脉迟而涩。
此期的针灸处方是：手足三里。
此期的经方治疗是：理中汤主之；枳实白术茯苓甘草汤（髀枢强痛，）。
理中汤方
人参三两干姜三两甘草三两白术三两。
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
枳实白术茯苓甘草汤方
枳实四枚白术三两茯苓三两甘草一两（炙）。
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
3、寒邪袭肝的临床表现和中医药治疗方案：
寒邪为客邪在上，在外，在阳位，五行属性是水；肝为病位在下，在内，在阴位，五行属性也是木。这在难经五邪致病学说中属于虚邪致病。
此期的临床表现主要有：难经云：肾主液，入肝为泣。病人在此期，可能会出现容易哭泣掉眼泪等。大多数会有咽干头晕头痛耳鸣耳痒易怒，两肋涨或者疼，腹部胀气等症状。肝胆相互表里，这也解释了为什么武汉病人，在疾病初期有较多患者会有口苦的表现。
此期的脉象是：脉弦而沉迟。
此期的针灸处方是：取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血；取耳间青脉，以去其掣。
此期的经方治疗是：小柴胡汤；若两腋急痛，不能转侧，柴胡黄芩芍药半夏甘草汤。
小柴胡汤（略）
柴胡黄芩芍药半夏甘草汤方
柴胡四两黄芩三两芍药二两甘草二两（炙）半夏二两。
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，分温三服。
4、寒邪袭心的临床表现和中医药治疗方案：
寒邪为客邪在上，在外，在阳位，五行属性是水；心为病位在下，在内，在阴位，五行属性也是火。这在难经五邪致病学说中属于贼邪致病。
此期的临床表现主要有：难经云：肾主液，入心为汗。此期有的患者会出现出汗异常。邪在心，心慌胸闷，有的会出现半夜憋醒，需要端坐位才能缓解；胸胁支满，膺背肩胛间痛。情绪波动时会引起头晕，甚至晕厥。有的会出现口腔溃疡，下利腹泻，上腹部饱涨等症状。心主神明故，这也解释了为什么武汉病人，在疾病中期有较多患者会有相当部分病人会出现心烦，焦虑，恐惧（肾主恐），濒死感。
此期的脉象是：左寸沉
此期的针灸处方是：视有余不足而调之其输也。
此期的经方治疗是：通脉四逆汤主之（以心慌胸闷，乏力，双下肢无力，手足不温，易疲劳为主症状者）；严重者则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。（以口腔溃疡，下利，饱涨，体格检查不能解释的严重咽痛，烦躁情志障碍伴有寒热错杂，上热下寒等症状为表现者）。心主血，心主脉。此期的辅助检查，或能出现心电图异常及心肌酶谱或者肝功能异常的改变；但大多数无异常。
通脉四逆汤方
甘草二两（炙）附子大者一枚（生用破）干姜三两人参二两。
右四味，以水三升煮取一升二合，去滓，分温再服。
甘草泻心汤方
甘草四两（炙）黄芩三两干姜三两半夏半升（洗）人参三两黄连一两大枣十二枚（劈）。
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
5、寒邪袭肺的临床表现和中医药治疗方案：
寒邪为客邪在上，在外，在阳位，五行属性是水；肺为病位在下，在内，在阴位，五行属性也是水。这在难经五邪致病学说中属于实邪致病。
此期的临床表现主要有：难经云：肾主液，入肺为涕。此期患者鼻腔，气管支气管或者肺部会有大量痰液，咳嗽，喘憋，有的有自主排痰，有的无自主排痰，这点要注意，不要以无自主排痰就怀疑诊断；严重者口唇紫绀，憋喘严重时会耸动双肩，尿失禁。每日寅时（凌晨3--5点）会莫名其妙的醒来或者病情加重。这也解释了为什么武汉病人，在疾病晚期有较多患者的死因是痰液窒息，低氧血症，尸检报告也支持上说。（中科院院士、医院第五医学中心国家感染性疾病诊疗与研究中心主任王福生教授于年2月7日由国际著名医学学术期刊《柳叶刀呼吸医学》（TheLancetRespiratoryMedicine）在线发表尸检报告。）《难经·四难》说:“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘症》亦说:“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”“肺出气也，肾纳气也；肺为气之主，肾为气之藏。”这里病人应该多是呼气性呼吸困难，待确定。
此期的脉象是：脉沉而迟。
此期的针灸处方是：取之膺中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。取之缺盆中以越之。
此期的经方治疗是：甘草干姜汤主之；其著也，则肘内痛，转侧不便，枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两（炙）干姜二两（炮）。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤方
枳实四枚橘皮二两桔梗三两半夏半升（洗）生姜三两（切）甘草二两（炙）
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
其中，甘草干姜汤方适合预防用。
枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤方。这个方，药物组成看似平淡无奇，我用它在伤寒钤法的指导下治疗过一例重度的呼吸窘迫症，且效如浮鼓之应。此方能化痰于无形，请疫区一线临床中医重视一下此方在呼吸窘迫症的应用。
还有一点，伤寒杂病论中辨胸痹病脉证并治篇记载治疗胸痹病的方剂橘皮枳实生姜汤与此方相似。
相关条文如下：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛；所以然者，责其极虚也，今阳虚，知在上焦，胸痹而痛者，以其脉弦故也。
平人无寒热，胸痹，短气不足以息者，实也。
胸痹，胸中气塞，或短气者，此胸中有水气也，茯苓杏仁甘草汤主之；橘皮枳实生姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓二两杏仁五十个甘草一两(炙)
右三味，以水一斗，煮取五升，去滓，温服一升，日三服，不差更服。
橘皮枳实生姜汤方
橘皮一斤枳实三两生姜半斤
右三味，以水五升，煮取二升，去滓，分温再服。”
上三方使用方法：茯苓杏仁甘草汤方可以用于轻症，橘皮枳实生姜汤方可以在较重患者中试用。枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤方适合呼吸窘迫症的危重病人。
橘皮：味辛，温。《神农本草经》：主胸中瘕热逆气，利水谷。久服，去臭、下气、通神。
枳实：.《神农本草经》："主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。"
2.《名医别录》："除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。"
生姜：《神农本草经》记载：“生姜，味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。”
作者：医门狮吼
年3月日星期日
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