一天早上去病房查房，一位几岁孩子的妈妈（32岁）对我说，李医生，我要是病好了回家，家里人肯定会笑我，一个肺炎都住院了三四个月，我对她说，只要治好了半年也不长。其实她哪里得的是肺炎啊，而是看起来像极了肺炎的肺癌而已，这应该不是第一例年轻的肺癌患者了，记得三四年前有一个29岁的小伙子研究生毕业被分到外交部驻香港某司工作，一直咳嗽，以为是感冒，等发现的时候已经是肺癌晚期，非常遗憾。
今天在这里我想说的不是肺癌，而是我们呼吸内科医师每天都治疗的肺炎，可以说我们每天从早到晚都在跟肺炎打交道，治愈了很多，也有一些患者病情越来越重，很多问题没有搞清楚。
时有听到一些声音说一个肺炎都治不好，是的有些肺炎就是不好治，而且诊断起来也不是那么简单。
单从肺炎的诊断标准看，似乎肺炎非常好诊断。看看下面几条标准：
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC10×/L或4×/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
如果没有除外诊断那句话那么肺炎就太好诊断了，但是经常会出现一些除外的疾病影响我们对肺炎的判断。
比如现在越来越多的肺炎其实是隐源性机化性肺炎、肺炎型肺癌、肺栓塞，而这些疾病分别的治疗方案是激素、抗肿瘤、抗凝治疗。和普通肺炎的抗感染是完全不一样的，这个时候抗感染无疑是没有效果。
对于呼吸科来说，诊断肺炎往往只是第一步，等于没有诊断，接下来的工作还有很多。首先当然是经验性抗感染治疗，经验性感染治疗不是随意的治疗，也是结合患者的病例特点及检查、检验、医生的临床经验综合做出来的，有时候会看到社区获得性肺炎经验性的治疗方案为单用氨曲南或者依替米星就难以说上其合理性。同时需要考虑可能的病原菌是细菌、病毒、真菌等，细菌又细分为链球菌、支原体、军团菌等等，病毒又分流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等等，真菌又有念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、隐球菌等等。再者还要考虑是否存在耐药性的可能。
对于年轻的患者还稍显简单，如果存在基础疾病的病人，那可能的情况就更加复杂，这部分患者感染少见病原菌及耐药菌的风险明显增加，如果患者是阻塞性肺炎，阻塞去除不了，肺炎也无法治愈。还有一些卧床的老人，一次肺炎算是治好了，很快又会来第二波、第三波肺炎，加大了治疗的难度，各个监护病房都住着大量这样的老人，经常在原计划要出院的前一天再次出现发热。
诊疗肺炎的一般思路是结合患者的症状、体征、白细胞、C反应蛋白及胸部影像学等做出初步诊断，给予经验性治疗，如果患者的病情不能缓解，会考虑所选择的治疗方案是否没有覆盖可能的病原菌、或者出现细菌耐药、或者诊断出现偏差。这个时候会调整治疗方案，也会完善一些检查比如痰培养、血清学、气管镜等检查，必要时行肺动脉CTA、PET-CT、肺活检等检查除外其他疾病。临床上还经常会遇到一些病人，起初患者胸片或轻或重的存在肺炎，然而在随后的诊疗过程中发现肺炎并非主要因素，患有肝脓肿、肛周脓肿才是患者高热不退的原因。
肺炎治疗上除了抗感染，还有一些化痰、止咳、平喘等对症治疗，有时候需要用到激素，吸氧也常见，必要时需要用到呼吸机辅助呼吸，严重的患者会用到血液净化及ECMO等治疗。
当然大部分患者肺炎还是能够治愈的，这点信心是有的。总会有一些肺炎难以诊治，要么是病原菌特殊，要么是根本就不是肺炎。
最近看到一段话，肺炎也是一大类异质性疾病的总称，就像哮喘、间质性肺疾病一样是一大类异质性疾病，总之此肺炎虽然很常见，却远远不是想象中的那么简单。
上图为肺炎型肺癌，抗生素治疗无效。下图为隐源性机化性肺炎，抗生素治疗无效，激素治疗好转。
呼吸科李医师赞赏
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