本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(03):-
作者：郭伟，孙秀玲，张蒙
摘要目的
探讨加强口咽部护理在心脏术后患者的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）中的预防效果。
方法
选择年7月至年8医院行心脏手术并术后实施机械通气治疗的患者57例，随机分为观察组（n=29）和对照组（n=28），观察组采用牙膏刷洗加0.9%氯化钠溶液冲洗进行口腔护理，对照组采用常规口腔护理，比较两组患者术后3d的体温、白细胞计数和VAP发生率。
结果
术后第3天对照组患者体温[（37.26±0.81）℃]明显高于观察组[（36.37±0.75）℃]，对照组患者术后第2、3天的外周血白细胞计数[（7.58±1.04）×/L，（8.29±1.26）×/L）]明显高于同期的观察组[（6.97±0.96）×/L，（7.23±0.98）×/L）]，对照组患者VAP发生率明显高于观察组（28.6%vs.6.9%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论
合理的口咽部护理能够有效控制心脏手术患者术后体温和外周血白细胞计数，降低VAP的发生率。
微
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指患者接受机械通气48h后发生的获得性肺炎，是一种能增加患者死亡率的严重并发症[1]。其发生的主要原因是病原菌随着插管进入下呼吸道引发肺部感染。一些研究发现口咽部定植菌侵袭入下呼吸道与VAP发生有关，加强口腔卫生护理对预防VAP发生有重要作用[2]。而心脏手术由于机械通气持续时间长，手术创伤导致肺顺应性降低，分泌粘液增多和粘液清除功能受损，更容易发生肺部感染[3]。因此，加强口咽部护理对抑制病原菌在口咽部的繁殖、转移，减少心脏术后VAP发生具有重要意义。本研究对57例心脏手术患者进行术后口咽部护理，在预防感染VAP方面取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择年7月至年8医院行心脏手术并术后实施机械通气治疗的患者57例，其中男31例，女26例，年龄24～75岁，平均年龄（48.6±12.3）岁。纳入标准为：机械通气时间大于48h；术后无生命危险；无口咽部炎症及肺部疾病；患者监护人签署知情同意书。按照随机数字表法将患者随机分为两组，其中观察组29例，男16例，女13例，平均年龄（48.2±10.4）岁，机械通气时间（58.7±8.2）h；对照组28例，男15例，女13例，平均年龄（49.1±11.7）岁，机械通气时间（59.3±9.1）h，两组患者在性别、年龄、机械通气时间方面差异均无统计学意义（P0.05）。
1.2护理方法
对照组采用常规口腔护理：术后护理人员按照《基础护理学》流程要求，使用弯血管钳夹脊浸透日常0.9%氯化钠溶液的棉球，从里到外擦洗患者牙齿表面及内外侧、上颚、颊部、舌面、舌下及口唇，每天早晚各擦洗1次。
观察组采用牙膏刷洗加0.9%氯化钠溶液冲洗的口腔护理：术后护理人员首先使用儿童牙刷涂抹少量牙膏后，轻轻刷洗患者牙齿表面及内外侧、上颚、颊部、舌下、舌面及咽喉部。然后将患者头部偏向一侧，一名护理人员使用50mL注射器抽取0.9%氯化钠溶液后从不同方向对患者牙齿表面及内外侧、上颚、颊部、舌下、舌面及咽喉部进行缓慢冲洗，另一名护理人员手持吸痰管在患者低处口角进行负压吸引，一侧冲洗完成后再将患者头部偏向另一侧冲洗，直到冲洗液清澈为止。每日冲洗3次。
1.3观察指标
术后每日监测两组患者的体温和外周血白细胞计数，记录患者口腔溃疡、VAP的发生情况。VAP诊断标准[4]为：患者采用机械通气治疗超过48h后出现患者X线胸片显示肺部有新的浸润性阴影或炎性病变特征；体温38℃；外周血白细胞计数10.0×/L；呼吸道内出现脓性分泌物；支气管分泌物培养分离出至少1种新病原体。满足以上4个条件者即可诊断为VAP。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以（均数±标准差）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用卡方检验，以P0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后体温比较
术后监测体温发现，两组患者前3日的体温均逐日升高。两组比较发现，术后第1、2天的体温差异无统计学意义（P＞0.05），但术后第3天对照组患者体温明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2两组术后白细胞计数比较
两组患者前3日的白细胞计数均逐日增高，而且术后第2、3天的白细胞计数均明显高于术后第1天的水平（P＜0.05）。两组之间比较发现，对照组患者术后第2、3天的白细胞计数明显高于同期的观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3两组患者口腔溃疡与呼吸机相关性肺炎发生情况比较
适机械通气48h后，对照组患者口腔溃疡和VAP发生率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
3讨论
VAP主要是患者在呼吸机辅助呼吸时，由于自身口腔内唾液减少、口腔黏膜干燥导致口腔自我清洁能力下降，使得病原菌在口腔和咽喉部大量繁殖，并顺着插管下移引起的肺部感染[4]。机械通气是心脏手术后一项常规的辅助治疗手段，主要目的是减轻患者心脏负担，改善患者循环功能。但一般通气时间较长，再加上患者肺部自我清除功能受损，免疫力下降等因素，导致VAP发生的可能性增加[5]。进行有效的口咽部护理，对于减少口咽部细菌繁殖，进而预防VAP发生具有重要意义。
体温和白细胞计数增多是体内炎性感染的重要体现，也是VAP诊断的重要指标。本研究将使用牙膏刷洗加盐水冲洗护理的观察组患者与使用常规口腔护理的对照组患者进行比较发现，心脏术后前3天两组患者的体温和白细胞计数均逐日增高，表明患者术后抵抗力下降，部分开始出现炎性感染。但术后第3天对照组患者的体温和白细胞计数明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明对照组患者出现炎性感染的比例要明显高于观察组，主要原因是加强口腔护理对患者口腔部和呼吸道感染起到一定的预防作用。
常规口腔护理使用0.9%氯化钠溶液棉球擦拭很难把牙齿缝、牙龈槽及舌苔清理干净，而且脱落的污垢很难被带出而残留在口腔内，导致VAP发生风险增加。通过牙膏刷洗患者口腔内异物和污垢，然后再使用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，有效清除患者牙缝间的残留物以及患者上颚、颊面、舌面、舌下及咽喉深部的污垢和细菌，达到减少口咽部细菌定植的目的。有学者研究证实口腔刷洗与冲洗相结合的口咽部护理方式能够有效阻止口咽部细菌生长，降低机械通气治疗患者VAP发生率[6-7]。本研究结果发现，对照组患者口腔溃疡和VAP发生率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与上述结果基本相符，表明合理的口咽部护理对心脏术后VAP的发生具有明显的预防作用，值得在临床上推广。
参考文献（略）
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